Reverse-CART技术逆向开通冠状动脉闭塞病变-8

作者:黄河[1] 黄浩波[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]
【病例名称】Reverse-CART技术逆向开通RCA-CTO-8
【患者资料】曾YR,男性,81岁
【手术时间】2013年4月6日
【简要病史】冠心病病史1年,曾行冠脉造影示冠脉三支严重狭窄病变,其中,于回旋支近段病变处植入3.5×18mm Xience V药物支架,第二次行右冠PCI失败(使用Fielder XT及Conquest指引导丝无法通过右冠闭塞段)。既往有高血压病史10年。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,PCI术后,心功能II级(NYHA分级);高血压病3级 很高危。
【造影结果】左主干未见狭窄,左前降支散在斑块,左回旋支支架段未见明显狭窄,右冠近端完全闭塞,远端由回旋支侧枝逆向供血。(图4.8-1至图4.8-4)
【手术器械】
  指引导管:7F AL1.0(SH)、6F XB4.0
  微导管:Finecross(130)、Corsair(150)
  指引导丝:Rinato、Fielder FC、XT-R、Gaia 1st、Gaia 2nd、Conquest pro、Conquest pro(8-20)、RG3
  突破闭塞段指引导丝:Conquest pro、Conquest pro(8-20)
【治疗经过】穿刺右股动脉,置入7F血管鞘,穿刺右桡动脉,置入6F血管鞘,经股动脉鞘送7F AL1.0SH指引导管至右冠开口,在Finecross(130)微导管支撑下先后换用XT-R、Gaia 1st、Gaia 2nd、Conquest pro指引导丝均未能通过右冠近段闭塞段,最后以Conquest pro(8-20)指引导丝穿透右冠闭塞段近端“纤维帽”后,交换为Gaia 2nd指引导丝到达右冠中段,经桡动脉血管鞘送6F XB4.0指引导管至左冠开口,对侧造影证实Gaia 2nd指引导丝远端在血管假腔内(图4.8-5);遂改行逆向导丝技术(图4.8-6),通过Corsair(150)微导管送Rinato指引导丝至回旋支心房分支远端(图4.8-7、8),再通过Corsair(150)微导管交换为Fielder FC指引导丝并将导丝通过侧枝并将导丝通过侧枝逆向送至右冠远端血管内,继续将Corsair(150)微导管推进通过侧枝逆向血管送至右冠远端(图4.8-9),再通过Corsair(150)微导管交换为Conquest pro指引导丝逆向通过右冠近中段闭塞病变段(运用Reverse CART技术,右冠顺向使用2.5×15mm Ryujin球囊4-6atm预扩张血管假腔,使用逆向Conquest pro指引导丝以真腔-假腔-真腔途迳到达右冠7F AL1.0SH指引导管内)(图4.8-10、11、12),继续推进Corsair(150)微导管至右冠指引导管内,经Corsair(150)微导管送RG3(330cm)指引导丝经左主干、左回旋支、侧枝至右冠近段,并将RG3指引导丝头端逆向送出右冠指引导管尾端,以2.0×15mm Ryujin球囊顺向预扩张右冠闭塞段(图4.8-13),IVUS检测显示闭塞段导丝部分不在真腔内;此时患者出现血压下降及心率减慢,行左冠造影未见血栓及冠脉穿孔等并发症,考虑“迷走反应”,立即予以“阿托品”及“多巴胺”静推,即刻送另一XT-R指引导丝通过闭塞段至右冠远端,将Rinato指引导丝送至右冠近段圆锥支远端保护边支保,从逆向退出RG3指引导丝及Corsair(150)微导管,沿XT-R指引导丝在右冠中远段至右冠近段病变段由远至近依次植入3.0×36mm Excel药物支架(图4.8-14)及3.5×24mm Excel药物支架(图4.8-15),复查造影提示支架内无残余狭窄內,远端血流TIMI3级,IVUS监测显示支架贴壁良好(图4.8-16、17)。术中共用造影剂“碘帕醇370”360ml,肝素10000u。






【策略分析】
  1. 对于CTO残端为钝头的病变,CTO导丝的选择,可先“升阶策略”(step up strategy),由软至硬,先穿透近端纤维帽,再改为“降阶策略”(step down strategy),选择略软的导丝在闭塞病变中循径而行。
  2. 本病例前向导丝进入假腔后,经心外膜血管进行逆向导丝技术操作,使用了Reverse CART技术,最终将逆向导丝通过闭塞段,但Reverse CART技术的缺点是因为导丝部分通过假腔,故可能导致部分分支血管的丟失。
  3. 本病例当RG3(330cm)导丝逆向通过,并用球囊顺向扩张闭塞病变之后,发生胸痛伴血压下降、心率减慢,考虑与导丝及微导管进入侧枝血管引起心肌缺血有关。但此时若立即将逆向导丝及微导管撤回,则可能前功尽弃。此时可用操控性及通过性好的导丝从前向途径,以逆向导丝为路标,尽快通过闭塞病变段,但此过程要求术者有娴熟的导丝操作手法。
  4. 室间隔支周围有心肌的包绕,一般情况下,血管即使破裂也不會产生大量的渗漏,导致严重并发症;而心外膜侧枝通常弯曲、脆弱、易于痉挛,而且一旦出现损伤即可能发生危及生命的心包填塞。所以大部分逆向PCI采用经室间隔支侧枝逆向途径。部分患者室间隔支过小或过于弯曲,或尝试介入失败,而心外膜下侧枝在符合一定条件下,还是可以应用侧枝行逆向PCI:(1)侧枝血管最小直径应足够大,以足够通过微导管。但是操作必須十分小心,应采用超滑软导丝通过侧枝血管,微导管及球囊通过时不应使用暴力。术前即应有处理心包填塞的准备。(2)侧枝血管不应过于弯曲。对于有一定经验的医生来说,特别弯曲的侧枝血管也不一定是绝对禁忌证,直径足够大是成功的前提条件。(3)导丝通过侧枝血管后,绝对不能行球囊扩张,否则容易出现血管破裂,导致心包填塞。
    2017/3/30 16:27:26     访问数:690
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