Reverse-CART技术逆向开通冠状动脉闭塞病变-3

作者:黄河[1] 黄浩波[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]

【病例名称】Reverse-CART技术逆向开通LAD-CTO-3
【患者资料】江JR,男性,58岁
【手术时间】2013年5月17日
【简要病史】冠心病、陈旧性前壁心肌梗死病史2年,1年前行冠脉造影检查提示前降支开口及右冠远端完全闭塞,于右冠由远及近依次植入2.75×23mm Firebird2药物支架、3.5×29mm Firebird2药物支架及4.0×28mm ClearFlex金属裸支架。既往长期大量烟酒史。
【造影结果】左主干未见狭窄,左前降支开口完全闭塞,远端由右冠侧支逆向供血;回旋支中段呈扩张样病变;右冠近端中段局限性狭窄50%,右冠支架内通畅。(图4.3-1至图4.3-6)
【手术器械】
  指引导管:7F XB3.5(SH)、7F JR4.0(SH)
  微导管:Finecross(130)、Finecross(150)、Corsair(150)、Skipper(150cm)
  指引导丝:SION blue、SION black、XT-R、Gaia 1st、Gaia 2nd、Conquest Pro、RG3
  突破闭塞段指引导丝:Gaia 2nd
【治疗经过】穿刺左右股动脉,置入7F血管鞘,经左股动脉鞘送7F JR4.0SH指引导管至右冠开口,经右股动脉鞘送7F XB3.5SH指引导管至左冠状动脉开口,在Finecross(130)微导管支撑下先后送XT-R、Gaia 1st、Gaia 2nd、及Conquest Pro指引导丝试图通过前降支近段闭塞病变段(包括使用平行导丝技术及see-saw技术),导丝均未能通过闭塞病变(图4.3-7、8),改行逆向导丝技术。经7F JR4.0SH指引导管在Corsair(150)微导管支撑下拟送SION black指引导丝经右冠侧枝逆行进入至前降支未成功,改用SION blue指引导丝入右冠通过侧枝到达前降支远端(图4.3-9),但Corsair(150)微导管无法通过侧枝血管,改用Finecross(150)微导管通过侧枝到达前降支远端,使用Gaia 2nd指引导丝无法直接逆向通过闭塞段,遂使用Reverse CART 技术(先后使用1.5×15mm Ryujin球囊、2.0×15mm Ryujin球囊及2.5×15mm Ryujin球囊正向扩张),操作Gaia 2nd指引导丝逆向通过前降支闭塞段(图4.3-10),同时将Skipper(150)微导管顺Gaia 2nd指引导丝推送逆向通过前降支闭塞段到达左主干开口外,并逆向交换送入RG3(330cm)指引导丝,但RG3导丝无法直接进入7F XB3.5SH指引导管,遂送入圈套器入主动脉根部抓住RG3指引导丝并拖入7F XB3.5SH导管內,并将RG3指引导丝拖出7F XB3.5SH导管尾端(图4.3-11)经7F XB3.5SH导管入2.0×15mm Ryujin球囊正向预扩张前降支病变狭窄处,然后送入IVUS导管检查发现闭塞段两端的导丝部分位于血管真腔,闭塞段中的部分导丝位于血管内膜下,另送Rinato指引导丝入回旋支保护,遂从前降支由近及远先后置入3.5×20mm BUMA药物支架、3.0×20mm BUMA药物支架(图4.3-12),复查造影示支架扩张满意,无残余狭窄及夹层,远端TIMI血流3级(图4.3-13、14、15)。术中共用造影剂“碘比乐370”360ml,“肝素”共10000U。






【策略分析】
  1. 本病例为前降支开口CTO病变,有少许残端,先从前向途径进行PCI,指引导丝使用“升阶策略”(XT-R→Gaia 1st →Gaia 2nd→Conquest pro),采用平行导丝技术(Parallel wiring technique)及“跷跷板”技术(See-saw wiring technique),但前向导丝仍无法进入真腔,故最终使用逆向导丝技术。
  2. 逆向导丝通过侧枝血管后,有时会遇到Corsair微导管(锥形头端后的直径2.5F)无法通过侧枝血管的情況,此时当尝试改用Skipper微导管或Finecross MG微导管(头端直径1.8F),新的Finecross GT微导管(头端直径1.7F,且头端呈锥形),通过性比Finecross MG微导管更佳,也可供选择。
  3. 当逆向导丝通过闭塞段,无法进入前向指引导管时,可采用“逆向导丝捕捉技术”,使用抓捕器(Snare)把逆向导丝经指引导管拉出体外。但使用此方法应注意:⑴最好用小口径的抓捕器(4mm左右),以便于操作;⑵抓捕器套住导丝回拉时要小心,避免脱落或将导丝拉断;⑶若回拉的导丝是180-190cm的常规导丝,应避免导丝较硬的尾段将血管划破,可一侧用单轨球囊,另一侧采用微导管,使球囊与微导管的尖端尽可能靠近,以减少导丝尾部直接接触血管腔的距离。


    2017/3/30 15:35:59     访问数:1061
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