准备怀孕了,还能服用华法林吗?

作者:寇威[1] 
单位:河南大学第一附属医院[1]

  自从接触抗凝患者以来,经常被准爸爸准妈妈们问到怀孕期间如何抗凝,还能不能接着服用华法林这样的问题,今天我来给您解答一下。
  目前临床上妊娠期可以使用的抗凝剂有两种,即维生素K拮抗剂和肝素。常用的维生素K拮抗剂包括华法林(苄酮香豆素)和新抗凝(醋硝香豆素)。华法林是一种人工合成的药物,是香豆素类药物中应用最广的。
  怀孕后,人体内有关循环系统的显著变化有三个:一是循环血量增多,二是心脏负担加重,三是血液凝固能力增强。妊娠期的抗凝治疗显得尤为重要,如果抗凝治疗不得当,轻可导致胎儿流产,重可造成母子双亡。
  一、华法林对男性的生育功能有影响吗?
  目前尚无研究发现华法林对男性生育功能造成影响。
  二、肝素、低分子肝素与华法林有何区别,会导致胎儿畸形或者流产吗?
  肝素分为普通肝素和低分子肝素。普通肝素半衰期短,其抗凝效果可以被鱼精蛋白中和,价格便宜。低分子肝素的半衰期长,抗凝效果更好,但其作用不能被鱼精蛋白中和,且价格稍贵。
  肝素的特点是:1. 分子量大,不论是普通肝素还是低分子肝素,都不会透过胎盘屏障,因此对胎儿无影响;在6-12周时使用肝素代替口服抗凝药可以显著降低胎儿致畸率。2. 可能导致可恢复性骨质疏松、脱发或肝素诱导的血小板减少。
  华法林的特点是:1. 分子量小,可以透过胎盘屏障;2. 可以导致胎儿畸形,主要是颌面部的骨骼中线发育不良,如唇裂、腭裂、鼻梁塌陷等,发生在妊娠开始后3个月内,即胎儿形成的阶段,在其他时间服用口服抗凝药导致中枢神经系统异常的风险则较低。
  怀孕前三月华法林使用量越大,胎儿致畸率越高,有一些研究结果显示每 日华法林用量为5mg时胎儿致畸率在2.6%左右,当每日使用量大于5mg时,胎儿致畸率在8%左右。如果在每天5mg以下,发生率就不高,中国人多在此剂量以下。3. 可以导致胎儿内出血,尤其是出生后。
  无论何种抗凝药物,妊娠期使用,都有导致胎盘出血的可能。抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因被认为是胎盘出血。
  三、怀孕以后能不能只用肝素或低分子肝素,不用华法林呢,哪个更安全?
  2013年发表的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》指出,在妊娠期间的抗凝治疗选择有以下几种方案:
  1.妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。
  2.妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素。
  3.妊娠第6周到第12周应用肝素和低分子肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素,可减少胎儿不良结局。
  瓣膜病、房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,可在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0~2.5,以减少对胚胎的影响。ACCP建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6~12周时给予普通肝素或低分子肝素,此后怀孕期间应用华法林并且每周监测INR。妊娠期间VTE的预防和治疗可给予低分子肝素,但是分娩后可以给予华法林。
  肝素防止机械瓣膜血栓生成的有效性尚未被充分肯定,对于机械瓣的病人使用低分子肝素进行抗凝治疗,美国联邦食品及药物管理局(FDA)提出了特别警告并要求慎重行事,且孕期全程使用普通肝素会额外的导致血小板减少及骨质酥松。
  大型研究结果显示,使用人工机械瓣膜的孕妇,怀孕全程口服抗凝药并严格控制INR水平,对母亲来说安全性远高于前三月换普通肝素的抗凝方法,全程口服抗凝药(主要指华法林)的孕妇死亡率最低、对母体来说最安全。因为相对于普通肝素来说血栓形成导致栓塞的概率要低。欧洲指南认为,妊娠期问华法林的剂量如果不超过5mg/d,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。美国心脏病协会在其指南中建议,使用人工机械瓣膜的孕妇,如果进行肝素替代华法林治疗,普通肝素应该静脉或皮下注射,病人部分活化的凝血活酶时间(aPTT)应保持在对照值的两倍。如果使用低分子肝素,应12小时皮下注射一次,给药4小时后,抗凝血因子Xa(英文为anti-Xa) 水平在0.7U/ml至1.2U/ml。低分子肝素的使用剂量需要根据抗-Xa的水平来调整来调整。目前很多医院尚无抗-Xa的水平检测的项目,在使用方面还是有一定制约。
  四、妊娠末期华法林与肝素或低分子肝素之间如何转换更安全?
  胎儿肝脏内的凝血因子生产系统不成熟,其血液内维生素K依赖的凝血因子少,胎儿肝脏对华法林的代谢也慢。同时,在生产过程中,产道甚至产钳对胎儿头部的挤压和创伤作用可能导致胎儿颅内小的出血灶。母亲治疗剂量的华法林就可造成胎儿华法林过量,致产后胎儿颅内出血。
  目前推荐的代替方法是从怀孕第36周起将口服抗凝药改为低分子肝素或普通肝素,使母亲及胎儿体内华法林的作用消失。其中使用低分子肝素的孕妇至少在分娩前36小时将低分子肝素改为静注普通肝素,并在计划分娩前的4-6小时停用普通肝素,而在产后4-6小时如无出血等并发症则需及时重新使用普通肝素抗凝。
  五、顺产or剖腹产,哪种生产方式更安全呢?产后继续服用华法林的话能不能哺乳?
  一般应选择剖腹产,以减少产道甚至产钳对胎儿头部的创伤,严格来说应禁止使用产钳。应该避免硬膜外麻醉而使用全麻,防止腰麻可能造成的椎管内血肿,导致截瘫。术后要立即开始华法林抗凝。华法林基本上不进入乳汁,所以产后可以放心哺乳。
  六、如果还在抗凝时突然分娩了,要怎么办?
  如果在使用低分子肝素或者普通肝素时还没有停药就突然分娩了,那么就需要使用鱼精蛋白来逆转抗凝效果了。如果在口服抗凝药物(如华法林)时突然遭遇分娩,那对于阴道生产来说,剖宫产能减少胎儿颅内出血的风险,因为在孕妇体内的胎儿也是处在一个抗凝状态,生产过程中的一些操作可能会导致胎儿的出血。在剖宫产前需要输注新鲜冰冻血浆,以到达INR≤2。同时给予口服维生素K。同时新生儿也会受到母亲的影响在产后8-10天处在一个抗凝状态,也可以输注新鲜冰冻血浆及使用维生素K来对抗口服抗凝药的抗凝作用。但是这个问题基本上都是医生需要处理的事,孕妇只要保持良好心态,配合医生的处理迎接宝宝出生就行了。
  七、心脏瓣膜病患者以后想要孩子的话,该选择什么瓣膜?
  根据指南推荐,有生育需求的年轻妇女建议使用生物瓣,因为生物瓣相对于机械瓣而言血栓形成的风险更小,且怀孕过程中机械瓣导致的栓塞风险会升高,选择生物瓣在抗凝方面可以少去很多烦恼。但是生物瓣有一定的使用年限,对于年轻的育龄期女性来说很可能在有 生之年会面临第二次瓣膜手术。
  结语:需要抗凝治疗的患者朋友一样能拥有健康的孩子,请积极的和产科医生及心脏科医生沟通,了解各种方案的风险,权衡利弊后选择最适合自己的,配合医生的诊治,希望每个渴望拥有健康宝宝的准妈妈都能实现愿望
  参考文献:
  1.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志,2013.52(1):76-82.
  2.Regitz-ZagrosekV, Lundqvist C B, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the Management ofCardiovascular Diseases During Pregnancy[J]. European Heart Journal, 2011,65(2):171.


    2017/3/28 20:17:39     访问数:1579
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏