慢性阻塞性肺病中西医结合治疗进展

  慢性阻塞性肺病 (COPD)是一种慢性呼吸系统疾病 ,是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。目前认为主要与吸烟、粉尘有关,也可由其他慢性肺部疾病发展而来。临床上为常见肺部疾病,主要症状为咳嗽、咯痰、胸闷、喘息、气促等症状。此病中医属“咳嗽”、“喘证”,“肺胀”范畴。西医治疗主要以抗炎、扩张气道为主。中医中药秉承其整体观念和辨证论治的传统优势,通过补虚、祛邪等方法,在COPD的治疗方面具有较好的疗效。
1. 中医对COPD的病因病机的认识
  肺脏长期遭受多种内伤、外感之邪的侵袭,而导致宣降功能的失常,日久则肺气受损,肺虚日久,则子盗母气,而出现肺脾两虚,久而病势深入耗伤肾气,最终导致肺脾肾俱虚。由于肺脾肾的亏虚,导致水液代谢的失常,水湿瘀久化热,炼液成痰,痰浊内蕴;又由于正气亏虚,“气为血之帅”,气虚无力推动血行,血行减慢而成瘀,久则瘀阻血脉。痰瘀互结,阻遏气机,肺气郁闭,气体交换受阻,清气不能输送濡养全身,浊气难以排出而滞于胸中,渐而成疾。故慢阻肺的病机不外乎本虚与标实,而致病的关键即为气虚、痰浊、瘀血。
  1.1 气虚
  慢阻肺的形成,往往是由于久咳、支饮、喘哮、肺痨等慢性疾患迁延日久,或因失治误治,或因反复感受外邪,迁延缠绵,久治未愈,导致肺脾肾功能严重受损,使脾失运化水湿之能,肺失通调水道及宣降之职,肾失纳气之司。虽然后期病变可涉及心肝五脏及胃肠膀胱等六腑,但始终以肺脾肾气虚,功能失常,导致痰瘀互结而致病。所以临床亦多见呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不得平卧,咳嗽,咯痰不利的肺肾气虚之证及腰膝酸软、易于疲劳、小便清长、或尿有余沥等肾气虚证。慢阻肺患者因正气亏虚、卫外不固、易受外邪侵袭,反复感冒,更削弱正气,导致脏腑亏损日重,病情进行性加重,临床上治以补益正气之法,常能有效地提高机体抵抗力,减少感染的机会,延缓慢阻肺的进展。正如《素问*评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,《丹溪心法*喘》说:“肺以清阳上升之气,居五脏之上,通荣卫,合阴阳,升降往来,无过不及,六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾具虚,体弱之人,皆能发喘”,《景岳全书》说:“五脏所伤,穷必及肾”,这些均说明本虚在慢阻肺的发病过程中的重要性。临床多以“急则治标,缓则治本”或标本同治为治疗大法,而虚(尤其是肺脾肾三脏之虚)被认为是慢阻肺病程反复加重的最重要的内在因素,故在临床 上多以补肾、益肺、健脾三者同时治疗COPD。
  1.2 痰浊
  痰浊是慢阻肺致病的关键病理产物,由于肺脾肾三脏的代谢失常,主水者肾,制水者脾,肺为水之上源,痰饮既是津液凝聚而成,以三脏为其病变中心。无论外感内伤,均可影响三焦津气失调,变生痰浊。如《圣济总录》说:“人之有形,借水饮以滋养;水之所化,凭气脉以宣流。盖三焦者,水谷之道路,气之所终始也。三焦调适,气脉平均,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身。三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮,未病多端”。陈言在《三因方》中也说:“人之有痰饮病者,由荣卫不清,气血败浊,凝结而成。”归结为“脾为生痰之源,肺为储痰之器。”而痰并不只是单独治病,若痰与外感或内伤之寒邪相合则可变生成为寒痰,若痰瘀久可化热则变为痰热,若与外感风邪合则为风痰,痰阻气道,气机受阻,肺失宣肃,肺气上逆而致咳嗽、气促,这与慢阻肺气流受限的病理基础是一致的。
  1.3 淤血
  慢阻肺患者病程日久,病情复杂,病变过程中可出现不同程度的血瘀症状和体征,如唇甲青紫、面色黧黑、肌肤甲错、胁下痞块、舌质黯红或紫黯或有瘀斑、脉涩等表现。常见证型如下:
  (1)气虚致瘀:慢阻肺患者都不同程度地存在气虚证候,气为血帅,气能生血、气能摄血、气能行血,如《血证论*阴阳水火气血论》“运血者,即是气”。因此,气的充盛,气机调畅是血液运行正常得以保证的关键条件。气行则血行,气滞则血瘀,气虚则运血无力而血滞,血滞则为瘀。正像周学海《读医随笔》所云:“气虚不足以推血,则血必有瘀”。
  (2)水饮致瘀:水饮是慢阻肺的常见证候,是指外感湿邪或体内津液化生障碍的病理产物;在生理上水血同源,血即是由精微物质和水所组成的;而二者在病理上又是相互影响的,如《血证论》所云:“血不利化为水”,“ 病水者未尝不病血”,即水病可以及血,血病亦可以及水。若水饮内停,气机受阻,气机不畅则血行涩滞而成瘀,瘀血内停又可以影响水液的正常运行而致水饮内停,出现水饮与血瘀互结之候。
  气虚、血瘀、痰浊为慢阻肺的中医病机。三者相互影响,常常相兼致病,因气虚而发病,因血瘀与痰浊而致病情迁延难愈,虚与实邪均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本,实邪为标,二者互为因果,构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。慢阻肺患者的主要临床表现为咳嗽咯痰、喘息气短、神疲乏力、少气懒言、胃纳欠佳、夜尿频多、严重时可出现呼吸不畅、甚至呼吸困难等症状。
2 西医对COPD得病机认识
  COPD的切确病因尚不十分清楚,目前认为慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD的发病。已经发现的危险因素可以分为外因(即环境因素)与内因(即个体易患因素)两类。外因主要有:吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、生物燃料、呼吸道感染、社会经济地位等。内因主要有:遗传因素、气道高反应性、肺脏发育或生长不良等。
慢阻肺的发病机制尚未完全明了,吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞。细胞为主,激活的炎症细胞释放多种炎性介质,包括白三烯B4、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等,这些炎性介质能够破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。自主神经系统功能紊乱,如胆碱能神经受体分布异常)等也在慢阻肺的发病中起重要作用。
3 中西医结合治疗
  单丽囡等[1]通过治疗组在西药舒弗美口服的基础上加用培土生金功效的中药治疗6个月后,2组治疗后生存质量各项指标相比较,除F2S外,均具有显著性差异,认为中药培土生金法配合常规的西药治疗能够较好的改善慢阻肺稳定期患者的生存质量。代拥华[2]对 80例慢性阻塞性肺疾病患者随机分为观察组和对照组各,对照组采用西医常规治疗方法,观察组在西医常规治疗基础上联合中医培土生金法比较两组的临床疗效。发现中医培土生金法在呼吸系统症状、日常活动能力及心理状态均较治疗前有明显改善。胡云鹏[3]对113例慢阻肺患者分别采用西医治疗和中西医联合治疗,两组患者在痰量、痰液性质、咳嗽程度有显著差异,认为采用中西医结合疗法治疗慢阻肺的临床效果显著。李培伟[4] 对68例慢阻肺患者给予西医常规加温清涤痰饮治疗, 其中48例显效,17例好转,总有效率为95.59%,提示温清涤痰饮配合西医常规可有效治疗慢性阻塞性肺疾病。李国进[5] 观察了六君子汤加减配合小剂量西药治疗慢性阻塞性肺疾病,提示单纯西药治疗组与中西药联合组相比,治疗后总有效率比较有显著性差异,且量表评分具有显著性差异,均提示中西医结合治疗慢阻肺较单纯西药治疗效果更好。吕文[6]的研究提示中医药在AECOPD的患者治疗中,联合中药组患者的临床症状缓解时间明显早于对照组,肺功能及气血分析情况优于对照组,提示了中西医结合治疗AECOPD疗效肯定。夏清青[7]通过观察加味瓜蒌薤白半夏汤联合常规疗法治疗慢性阻塞性肺病痰瘀互结证的患者,发现治疗组总有效率为80.0%,明显高于对照组的41.8%;治疗组治疗后第1秒用力肺活量占预计值的百分比(FEV1%)和第1秒用力肺活量占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)均较治疗前和对照组治疗后明显升高。证明了在西医常规疗法的基础上加用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗慢阻肺痰瘀互结证有更好的临床疗效。
4 讨论
  通过上述研究我们可以看出,中医药在COPD的治疗中有着明确的疗效,通过培土生金治法或在西药治疗的基础上联合中药汤剂可以提高临床疗效,改善患者临床症状的。但研究的样本量少,缺乏临床大样本的临床观察,且患者证型的差异及临床用药的个体化差异有着一定区别,在药物临床推广和临床上多中心大样本的研究有一定困难。上述研究大多停留在疗效的观察上,也有部分研究深入到分子或作用机制上,但相对较少。想要提高临床疗效,我们需要通过对疗效机制有深入的研究,深入到分子面,探讨分子间的相互作用机制。中药成分的复杂性对于疗效的机制研究还有很大困难。不断发展的新的生物技术手段为我们提供了更多的研究方法,如基因组学、代谢组学、蛋白组学等,我相信通过新的技术手段的发展,对中医药的研究会有巨大的推动作用。
[1]单丽囡,刘小虹,钟亮环. 中西医结合对慢阻肺稳定期患者生存质量的影响[J]. 辽宁中医杂志,2007,06:795-796.
[2]代拥华. 中西医结合治疗慢阻肺稳定期40例临床分析[J]. 中国医药指南,2013,01:267-268.
[3] 胡云鹏. 采用中西医结合疗法治疗慢阻肺的效果观察[J]. 当代医药论丛,2015,16:166-167.
[4] 李培伟. 中西医结合治疗慢阻肺68例疗效观察[J]. 光明中医,2010,05:845.
[5] 李国进,王学员. 中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病32例[J]. 山东中医杂志,2011,07:493-494.
[6] 吕文. 中医药治疗慢阻肺急性加重期(AECOPD)的疗效[J]. 求医问药(下半月),2012,06:676.
[7] 夏清青. 中西医结合治疗慢性阻塞性肺病50例临床观察[J]. 江苏中医药,2015,02:36-37.


    2017/3/28 12:52:49     访问数:349
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