卵圆孔未闭临床解剖与反常栓塞意义

  卵圆孔是原发隔与继发隔未融合而在卵圆窝上缘形成的一个间隙,是胎儿时期血液循环的生理性通道;卵圆孔生后功能关闭较早,解剖关闭较晚;生后左房压力升高,卵圆膜即紧贴卵圆孔实现功能闭合。有研究表明1周内新生儿卵圆孔已实现功能关闭,而解剖关闭则在生后几个月,新生儿可存在高达9 8.5 %卵圆孔未闭,但随年龄增加,卵圆孔逐渐闭合,最晚2岁前达到解剖闭合,但一部分人群卵圆孔终生不能闭合,对于大于3岁卵圆孔仍不关闭者称之为称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO),其发生率为 22%~38 %。
  卵圆孔未闭通常对人体没有影响,且一般左心房压力高于右心房,卵圆孔瓣压在第二房间隔上,不出现明显分流而引起血流动力学改变;仅在右心房压力会超过左心房,使卵圆孔瓣向左心房一侧摆动,导致暂时少量分流,并允许静脉系统栓子通过或卵圆孔处原位血栓脱落随之进入动脉系统导致反常栓塞,以脑部最为常见。近年来PFO的存在与不明原因卒中(Cryptogenic Stroke,CS)发生的关系越来越受到重视,但是PFO发生反常栓塞的危险因素并不易确定,可能与患者年龄、大PFO、易栓状态、深静脉血栓、和合并房间隔瘤(Atrial Septal Aneurysm,ASA)等因素相关, 但在反常栓塞危险因素评分体系中仅有年龄是较为确切的因素。
  PFO实为一隧道样结构,其入口为卵圆窝上缘原发隔和继发隔未完全融合形成空隙,出口为原发隔上第二孔,通道由原发隔和继发隔包裹而成。通常PFO宽约1~6mm,长约7mm,卵圆窝厚度一般为0.5~1.5 mm,直径约20mm。尸检中发现PFO直径范围1~19 mm,平均 4.9 mm,年龄越大平均直径越大,小于10岁的人群平均直径3.4 mm,大于 90 岁的人群平均直径5.8 mm。随着年龄的增长,PFO的发生率呈下降的趋势,但大小却与此相反呈增大的趋势。目前研究提示PFO大小及右向左分流量多少与CS风险及梗塞面积不可直接划等号,但多数研究证实二者呈现正相关。
  PFO分类,一般根据大小将PFO分为3类,大PFO为≥4mm,中等PFO为2~3.9mm,小PFO为<2mm。亦可按其形态不同,可分为单纯型和复杂型,复杂型是指PFO隧道长度大于8 mm、继发隔厚度大于10 mm、合并ASA、合并其他缺损、合并长度超过2 cm异常下腔静脉瓣(又可称之为欧氏瓣 eustachian valve)和或Chiari网,简单型则为单纯PFO。但是PFO大小形态确定与多个因素相关,特别是超声医生对PFO的认识、仪器设备选择及技术应用,目前三维经食管超声(Three-dimensional Transesophageal Echocardiography,3D-TEE),甚至心腔内超声(Intracardiac Echocardiography,ICE)可做出更加清晰且准确判断及测量。目前多数研究结果显示,并非所有复杂型PFO的CS发生率高于简单型PFO,但是PFO合并ASA患者的CS发生率明显高于单纯的PFO,可能是因为ASA增加原位血栓发生率及ASA大幅度摆动增加了右向左分流。

    2017/3/23 11:26:10     访问数:754
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