经皮冠状动脉内溶栓一例

基本资料
  患者男性,40岁,农民,因“突发胸痛2小时”入院。
  现病史:患者于入院2小时前突发胸痛,位于胸骨中上段后,持续性烧灼样疼痛,向双肩放散,咽喉部紧缩感,无黑朦,在家口服速效救心丸10粒无明显效果。
  既往史:高血压病史5年,血压最高190/130mmHg,不规律服用硝苯地平缓释片,血压一般140/100mmHg左右。否认糖尿病史。
  个人史:吸烟史20余年,每天20支左右。饮酒史20年,每天半斤白酒左右,已戒2个月。
  查体:T36.2℃,P73次/分,R18次/分,BP 140/100mmHg。神志清,精神差;双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音;心律齐,未闻及明显病理性杂音;下肢无水肿。
  入院心电图
 




  化验结果
 


诊断:
  急性心肌梗死(下壁、侧壁、后壁)
  心功能I级(Killip分级)
  高血压3级(极高危)
  与家属沟通后决定行急诊冠脉造影及可能的介入治疗

  造影结果
 








下一步治疗:
  介入治疗?溶栓治疗?
  直接PCI风险:患者高血栓负荷、高凝状态→先抽吸,再进行直接PCI→在抽吸过程中,右冠细小,LAD近段2处长血栓,与左主干接近,容易脱落,一旦脱落阻塞LCX 开口,后果不堪设想,高血栓负荷PCI易发生严重无复流;高凝状态易发生再梗塞支架内急性血栓形成
  溶栓治疗风险:术前沟通患者决定行介入治疗,如放弃介入再回病房静脉溶栓不但浪费时间可能引起患方不满及纠纷;
  静脉溶栓再通率低,医院现有r-PA(瑞替普酶)溶栓再通率80%,且有严重出血风险。
  冠状动脉内推注r-PA18mg(1支)后造影
 

  冠状动脉内推注r-PA第一支半小时后造影
 

  冠状动脉内推注r-PA第二支5分钟后造影

 


  冠状动脉内推注r-PA第二支15分钟后造影


  冠状动脉内推注r-PA第二支30分钟后造影,胸痛症状已完全缓解
 

  LCX狭窄病变如何处理? 
  患者胸痛症状完全缓解,LAD血栓影变淡,LCX 已再通,且 TIMI血流III级。虽然仍有80%残余狭窄,决定不再进行介入干预。择期复查造影再决定进一步干预。
  术后心电图
 


  术后1小时心电图
 


  继续抗栓抗凝等治疗,10天后造影结果
 





问题:
  该患者LAD两次造影均未见明显斑块,其内血栓形成的原因是什么?
  患者如果进行血栓抽吸,先抽吸LAD 血栓还是先抽吸LCX 血栓,为什么?
  如果在抽吸过程LAD血栓,血栓脱落进入LCX,该如何处理?
  该患者PTCR(经皮冠脉内溶栓)后LCXTIMI血流III级,仍有80%残余狭窄,未进行介入干预是否正确?
  对于血栓负荷重的STEMI患者, PTCR与血栓抽吸相比能否进一步改善预后?

    2017/3/23 10:30:56     访问数:1153
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