ACS区域化协同救治在我国地市级医院实施的可行性

作者:严金川[1] 
单位:江苏大学附属医院[1]

1.我国急性冠脉综合征救治的现状

 

  急性冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉内不稳定斑块破裂,继发血栓形成,造成管腔完全或不完全堵塞所致的一组临床综合征,包括ST 段抬高和非ST段抬高的心肌梗死,是当前最常见的急性心血管事件(我国每年死于ACS的人数至少有100万),其致死及致残率极高。在我国约有2000余万人患冠心病,每年新发急性心肌梗死患者有65万人,而得到有效治疗只有16万人,尚不足30%,相关研究显示,我国75%以上ACS猝死于院外,其中89%死于发病1小时内。ACS致死及致残率高的主要原因是ACS“救治延迟”及“救急”问题未能解决。如果能在发病最短时间内予以正确识别、积极治疗并开通罪犯血管则会大幅度降低ACS的猝死率,但与ACS救治时间分秒必争相对应的却是我国现有医疗体制下医疗资源分布的极端不平衡,中心城区医疗资源过度集中,农村、社区尤其是边缘地区医疗资源严重匮乏,基层医疗机构技术水平低下,医疗服务质量不能满足患者的基本需求,公众对ACS的临床表现缺乏必要的警觉与认识,最终导致相当部分患者不能在时间窗内得到快速有效的救治而猝死院外。因此,如何快速有效对ACS早期筛查,大医院优质资源向基层和社区前移延伸,快速启动ACS院前急救或专家诊疗就成为降低院外死亡率、减少医疗资源紧张造成“医患纠纷频发”最迫切的问题。


2.ACS救治的指南规范要求


  2012年8月ESC新版指南强调建立ACS区域性网络管理系统,强调首次医疗接触(First Medical Contact, FMC),对于AMI患者应该在首次医疗接触后2小时内完成急诊PCI,将原来的“D-to-B”为90min的标准改为FMC-to-B为120min,指出未来的研究重点应提高患者和公众对ACS症状的认识和直接呼叫医疗急救系统的需要;进一步优化早期ACS诊断和治疗的临床路径;尽可能减少心肌损伤和左心室功能障碍。建立区域协同的ACS救治网络是提高ACS救治水平的有效途径,早在2006年美国就成立了D-to-B质量联盟体系,创建了区域性ACS救治中心网络,2007年AHA明确提出:优先建立从社区基层医疗单位到区域化ACS救治中心的生命线。2012年ESC及2013年ACC/AHA在STEMI救治指南中均提出在社区水平建立优化协同的救治网络系统,在我国早在2010年STEMI指南中就指出,必须通过与接收医院密切配合,形成STEMI救治院前与院内紧密衔接的绿色通道,提前启动STEMI治疗措施。2015年3月7日国家卫计委在北京启动了中国AMI救治项目,通过急性心梗区域协同救治网络的建设,实现院前急救体系与医院无缝对接,提高心梗患者的转运效率和救治比率。明确提出构建政府、社会、院前急救、医院四位一体区域化心血管急救网络。因此,建立高效的区域化协同ACS救治网络是ACS救治的主流趋势,也是目前我国胸痛中心建设的核心内容,西方发达国家起步较早,有很多成功的经验。


3.国内大城市ACS救治情况


  区域协同救治模式是ACS患者发病后能在最短时间内转运至合适的医疗机构接受指南所推荐的最佳治疗模式。我国不同地区和城市、不同医疗单位因存在医疗水平与技术的差距,各地ACS的救治情况大相径庭。研究显示:国外STEMI患者从症状发作至抵达医院的救治延迟平均时间为6小时,“D-to-B”时间明显延长,国内STEMI救治延迟现象更为严重;2010年北京朝阳医院王乐丰教授完成的CREST-MI研究显示:平均“D-to-B”为119min,达不到指南要求的90min内再灌注。广州军区总院向定成教授在国内规范胸痛中心建设中率先将物联网、远程医疗技术引入到STEMI救治中,在对STEMI救治的研究中平均“D-to-B”时间缩短到了69min。厦门市心脏中心王焱教授也证实与基层网络医院共同建立区域性STEMI救治网络是可行的。然而,在中小城市,受医疗技术水平、经济条件等原因所限,实施区域化协同救治ACS是否可行有待进一步证实。


4.地市级医院建立ACS区域化协同救治的优势


  我国地市级医院地处中、小城市,具有如下特点:包含所辖郊县人口在100-300万,所在地区三级甲等医院相对较少,医院覆盖范围比较固定,在医疗体系中处于承上启下的地位,是二级医院的主要技术后盾,便于制定同一标准和流程、标准化网络构建、协调120转运和院前急救。因此,相对于大城市的三级医院,地市级医院建立区域化协同救治有其自身的特点且具有较明显的优势,易获得政府在资金和行政举措上的支持,医院的区域核心性强,建立以地市级医院为核心的ACS急救网络难度较低,院前急救整合便捷,能够克服我国现有医疗体制下医疗资源分布的极端不平衡。


5.我们的经验分享


  镇江地区(包括郊、县)是只有300多万人口典型中小城市的地级市,江苏大学附属医院作为该地区唯一的一所大学附属医院,承担着该地区危重症患者的救治,我们前期与120急救中心合作建立的AMI“无缝链接”的实践中发现:培训基层医师及时识别及诊断AMI,通过无缝链接救治模式能明显缩短AMI救治延迟现象,并能显著改善患者预后;因此,我们认为实施区域化协同救治是未来中国ACS救治的必由之路。在已有研究基础上,2013年我们率先建立了江苏省首个基于物联网ACS区域化协同救治的新模式,下辖8个网络医院;观察了实施新模式下我市ACS救治时间节点、治疗效果及经济学指标等,探讨地级市中小城市如何进一步完善ACS急诊绿色通道的区域化协同救治模式,为促进我国胸痛中心的建设打下坚实的基础。


  我们通过ACS区域化协同救治模式实施前、后的对照显示,共入选625例ACS患者,其中大部分是ST段抬高的AMI(554例,占88.6%),区域化协同救治模式实施后,ACS救治各时间节点明显缩短,尽管FMC-to-B时间缩短主要得益于转运时间、D-to-B时间及知情同意时间的缩短,但不能忽略年龄对FMC-to-B时间的影响,特别是区域化协同救治实施前,究其原因可能与患者对疾病的认识、重视程度及传统观念等有关;患者心功能及预后的改善除得益于区域化协同救治外,还与年龄、血管病变支数及梗死部位相关联,该模式实施后患者平均住院费用减少8737元、平均住院时间缩短5天,耗占比与药占比明显减少,住院期间病死率明显降低。提示区域化协同救治模式是有效的ACS救治手段。该模式优点在于:(1)心电图实时远程传输,提高一线医生对ACS早期判断,减少患者在二级医院滞留时间;(2)ACS患者直接进入导管室,减少急诊室延误救治时间;(3)知情同意沟通完成于到达导管室之前,缩短获取知情同意时间。因此,通过物联网实施区域化协同救治将ACS优化的救治流程延伸到院前的转运与急救是缩短ACS救治的有效途径。


6.展望


  中国胸痛中心今后3年内要建设发展通过论证的1000家医疗单位,其中地市级和二级医院责无旁贷,任重而道远。尽管我国在2011年7月就启动了针对二级医院“ACS临床路径研究-3”(CPACS-3),但是ACS临床路径的使用并不乐观,难以推广,加上我国ACS的救治仍然依托原有体制(根据就近原则而定),多数ACS首次就诊于低层医院或社区,很难适应ACS救治中尽快实施罪犯血管再灌注治疗。因此,建立新型区域化协同救治模式,加强对ACS患者的救治管理,为我国中小城市ACS救治提供了有益的发展方向,也是目前胸痛中心建设中的核心内容,建立区域化协同救治是中国胸痛中心认证的理论基础。


    2017/3/23 10:10:05     访问数:533
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