正向PCI高手眼中的慢性完全闭塞病变介入治疗

作者:崔连群[1] 崔玉奇[1] 
单位:山东省立医院[1]
  冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3,但接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者少于8%,约占全部PCI病例的15 % ~ 30 %。CTO病变行PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉搭桥(CABG)的需要和改善患者预后。近年来,随着逆向技术的应用。有个别逆向介入专家为了展示逆向PCI操作。将本来正向可以开通的病例,做成了逆向。但在正向CTO,PCI高手眼中的CTO病变,有着不同的观点。他们的观点如下:
一、CTO介入治疗的适应证及禁忌症
  CTO病变介入治疗指征在不同的专家有所不同,但一般包括:1.药物难治性的心绞痛;2.有大面积缺血心肌;3.冠脉造影显示血管和病变的解剖形态适于介入治疗。4.闭塞段长度和开口是否清楚,已不再是问题。我们开通有长达60mm的闭塞段。尤其是血管内超声的应用。使那些弯曲,长病变,开口不明确的CTO通过正向开通成为可能。
  CTO病变介入治疗的禁忌证主要包括:1.)CTO病变远端血管供血曲无存活心肌;2)合并重度钙化;3)患者存在多支CTO病变,闭塞远段血管无侧小;4.介入治疗发生并发症的可能性高CTO病变。
二、干预策略的选择
  CTO病变治疗策略包括:药物保守治疗;外科搭桥手术,介入治疗和杂交手术。介入治疗包括正向技术,逆向技术和双向技术。
  1)单支血管病变:可正向,也可逆向技术。
  2)多支血管病变:先处理供血范围大的受血的闭塞支。后处理供血血管。以策安全。如果先处理供血血管,发生闭塞时会导致灾难性后果。
  3)先处理远端存活但严重缺血的心肌。后处理有心肌梗死的心肌供血血管。
  4)如果患者的心肾功能允许,对比剂用量和放射剂量允许时,尽量一次完全血运重建。
  5)能通过正向技术完成的手术,尽量不用逆向。能通过逆向穿刺技术完成的手术。应尽量避免CART,和reverse CART 技术。因为,无论CART,和reverse CART 技术,都有可能损伤导丝交汇处的分支血管。目前,有些专家把本来正向技术完成的手术。做成了逆向。我本人是不提倡这种做法。在我的病例中。90%的CTO病变都能通过正向技术完成。其中,剩余的10%不能通过正向完成的手术。再用逆向或CART,RCART技术。成功率仅有60%能开通。也就是说。所有CTO患者真正需要逆向完成的手术,只有6%。
  技术要点,选择强支撑力的指引导管和合适的PCI导丝非常重要。不同的专家对指引管和PCI导丝有不同的需求。能够做到患者、器材、医生三者最佳的配合就是合理。对于不同的专家对器材有不同的偏爱。这非常正常。不存在对错问题。
三 技术的选择 
  CTO病变需要一些特殊的PCI技术,不同的术者有不同的经验。有一些技术目前常用的
  1)平行导丝(Parallel wire)技术:导丝找不到真腔时,保留导丝于假腔中作为路标,插入另一根导丝,改变方向进入真腔。但顶尖的高手,一般会调整导丝方向。不提倡平行导丝技术。如果找不到真腔,可换用另一种导丝,如穿刺导丝等。
  2)双导丝轨道(Buddy wire)技术:当有严重钙化,或支架内再狭窄PCI过程中。由于球囊或支架卡在撕开的钙化斑块或支架上,导致球囊或支架不能通过病变。可在送入另一条导丝。起到滑轨和支撑作用。为球囊或支架顺利通过病变提供轨道;或向另一非CTO血管插入另一根导丝或球囊,使指引导管更为稳定。
  3)同轴锚定技术:到斑块较硬、有钙化时,导引管支撑力不足时。可采取OTW球囊,快速交换球囊或带球囊的微导管同轴锚定非常有用。
  4)多导丝斑块挤压技术:用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内,沿原导丝再插入1~2根导丝进入真腔使斑块受到挤压,然后撤出其中1~2根导丝,保留1根导丝在真腔内,使CTO病变处导丝周围的缝隙变大,有利于球囊通过病变。
  5)逆向导丝(Retrograde wire)技术:已经众说周知,不再赘述。
  6)内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentry,STAR)技术:在球囊支持下操纵导丝(通常为亲水滑导丝)进入内膜下造成钝性撕裂,导丝在内膜下行进直至进入远端真腔,然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架。 控制性正向和逆向内膜下寻径(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)技术:将正向导丝从近端血管真腔进入CTO,使其进入内膜下,然后在微导管或球囊支持下从对侧冠脉逆向插入导丝,经侧支循环到达CTO病变远端。目前上市的crobass 和stingery 提高了其成功率。
结语
  CTO病变的成功率主要决定患者的整体状况,病变血管的解剖特征,指引导段,导丝和其他设备器材及术者的经验有关。治疗测略主要是以人为本。不是仅仅为了展示手术技巧。原则上能简单就不复杂。权衡手术利弊。精确评价手术的给患者带来的净获益。做到手术方案个体化。先开通获益大,成功率高,风险小的血管。能通过正向开通的不做逆向。并注意少用对比剂,注重光圈应用,减少放射剂量。对可做或可不做的血管,尽量不做。一定不要去做勉强的赌注手术。或许医生赌的是手术,但更重要的,赌的是患者的生命。一定把握好何时收手。同时,对高度危险患者,不要忘了外科医生的存在。积极动员患者做杂交手术和搭桥手术。
 


    2017/3/21 13:20:33     访问数:788
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