1例变异型心绞痛治疗体会

作者:李洁荣[1] 
单位:云南博亚医院[1]
  病历资料:患者,男,80岁,退休工人,因“反复胸痛、胸闷3年,再发加重3天”入院。患者自3年前无明显诱因反复出现、胸痛、胸闷,为心前区及胸骨后 压迫样疼痛,无放射及牵涉样疼痛,每次持续数分钟至十余分钟可自行缓解,发作时伴大汗,时感头昏、头痛,曾就诊于我院行冠脉造影检查示:诊断为“冠心病心绞痛型”予积极冠心病二级预防治疗后患者症状明显好转,出院后规律服用药物。3天前患者常于07:00左右睡眠中再发胸痛,每次持续1-2分钟可自行缓解,伴大汗,为求进一步诊治再次入院。
  既往史:有“高血压病”病史10余年,最高达180/80mmHg,有“慢性支气管炎、肺气肿”病史多年;目前病情平稳。否认“糖尿病、肾病”病史。  
  个人史:吸烟史40余年,每2-3天1包,间断饮酒多年,已戒20年,无其他特殊不良嗜好。
  查体: T:36.1℃,P:42次/分,R:20次/分,Bp:144/74mmHg。肺气肿征阳性,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。腹部未见特殊异常体征,双下肢无浮肿。
  专科情况:叩诊心界无扩大,心率42次/分,节律齐,未闻及病理性杂音。

  入院床旁ECG示:窦性心动过缓,一度房室传导阻滞。
  相关实验室资料:急查心肌酶谱,血常规,电解质,肾功能及C反应蛋白均 正常。肝肾功、心肌酶、电解质均未见异常,凝血功能,大小便常规及血常规正常;血脂示:甘油三酯 0.74mmol/L;胆固醇 :4.59mmol/L低密度脂蛋白 2.61mmol/L;高密度脂蛋白 1.68mmol/L.
  心脏彩超:1、心脏各腔内径正常,室间隔局部运动减弱;2、室间隔增厚,主动脉增宽(34mm),主动脉瓣钙化;3、肺动脉收缩压轻度增高(44mmHg);4、左室舒张功能减退;5、各瓣膜口少量返流,EF53%
  颈部血管超声:1、双侧颈动脉硬化并多发性脂质斑块沉积;2、双侧颈总动脉阻力增加;3、左侧椎动脉轻度狭窄。
  初步诊断:1、冠心病,急性冠脉综合征,心脏不大,窦性心动过缓,一度房室传导阻滞,心功能2级;2、高血压病3级,极高危组;3、慢性阻塞性肺疾病,临床缓解期;
  入院当天静息状态下再次发作胸痛(床旁心电图):

  窦性心律,一度房室传导阻滞,II、III、avF导联ST段弓背抬高0.2—0.3mv、I、avL、avR、V1—V6导联ST段下移0.1-0.2mv。
心电图明显动态改变立即行冠脉造影检查:

  冠脉造影提示:RCA粗大,中段70-80%局限向心性狭窄,血流为TIMI 3级;LM正常;LAD中段见肌桥,D1开口及近段50-60%狭窄,血流为TIMI 3级;LCX发育小,未见明显狭窄,血流为TIMI 3级。
  冠脉内注射硝酸甘油100Ug后复查

术后修正诊断:
  1、冠心病,变异型心绞痛,壁冠状动脉,心脏不大,窦性心律,一度房室传导阻滞,心功能2级。
  2、高血压病3级,极高危组;
  3、慢性阻塞性肺疾病,临床缓解期。
术后治疗:
  盐酸地尔硫卓片30mg/次3次/日;
  阿托伐他汀钙片40mg/次1次/晚;
  单硝酸异山梨酯片20mg片/次2次/日;
  硫酸氢氯吡格雷片75mg/次1次/日;
  泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg/次2次/日;
  阿斯匹林肠溶片100mg/次1次/日。
  经过上述治疗后患者术后第一天未再出现胸闷胸痛症状发作!
  术后第二天患者熟睡中再次发作胸痛
  心电图

  窦性心律,一度房室传导阻滞,II、III、avF导联ST段弓背抬高0.2—0.3mv、I、avL、avR、V1—V6导联ST段下移0.1-0.2mv。
  值班医师给予患者静脉微量泵入硝酸甘油后患者症状缓解
  24小时动态心电图检查:1、窦性心律;间歇性窦性心律不齐;2、偶发室性早搏;3、短阵房速;3、P波时限延长;4、一度房室传导阻滞。
  24小时动态血压检查:1、平均血压水平正常;2、昼夜节律倒置;3、夜间血压负荷过重。
  患者动态血压及动态心电图均未见特殊异常,如何调整治疗方案?

讨论
  何为变异型心绞痛?
一、定义:(variantanginapectoris;Prinzmetal心绞痛),
  继发于大血管痉挛的心绞痛,特征是心绞痛在安静时发作,与劳累和精神紧张等无关,变可因卧床休息而缓解,并伴有ST段抬高的一种特殊类型,它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。
二、发病机制:
  绝大多数(90%以上)心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起,当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%~75%,在心肌耗氧量增加,而冠状动脉血流又不能增加时,即可发生心肌缺血导致心绞痛发作。其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛,尤其是老年人,由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、 僵硬或钙化,少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄,严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄,导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄及反流,至老年期也可引起心绞痛。此外,肥厚型心肌病左心室流出道狭窄,主动脉夹层病,梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素如严重贫血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。[1] [2]
三、变异型心绞痛的病理生理:
  冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的发病机制,已为大量的冠脉造影所证实,但确切的发病机制尚不清楚,与以下因素有关:[2]
  1、自主神经张力的异常改变 迷走神经张力增高:休息或睡眠时,迷走神经活动增强,交感神经受刺激释放去甲肾上腺素,从而刺激冠状动脉内α受体,诱发冠状动脉收缩;
  2、内皮细胞功能失调 冠状动脉内皮细胞功能失调被认为是变异型心绞痛发病机制的一个重要方面;
  3、其他诱发变异型心绞痛发作的因素有:①吸烟②冠脉肌细胞内细胞器中Ca2+含量增多。③花生四烯酸代谢障碍,血小板聚集增强,TXA2/PGI2 失衡。④α受体兴奋。⑤高胰岛素血症及胰抵抗是变异型心绞痛的危险因素,可引起早期粥样硬化病变,及随后发生阻塞性病变。
四、临床表现:
  心绞痛临床特点:部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放射。性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感;诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷;持续时间:3~5min,不少于1min、不超过15min。缓解方法:休息或含服硝酸甘油后1~2分钟缓解;体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快。
  变异型心绞痛的临床特点:胸痛多发生于休息时和日常活动时,较一般心绞痛重,时间长,时间从几十秒到30min 不等,有的表现一系列短阵发作,每次持续1~2min,间隔数分钟后又出现,呈周期性,常在每天一定时间发生,尤以半夜或凌晨多见,与劳累、精神紧张无关,无明显诱因,也不因卧床而缓解,患者发作时血压升高,少数发作时血压下降,硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解,可伴有心律失常,如室性期前收缩、心动过速或传导阻滞等。心电图对该类型冠心病诊断存在着一定的局限性。
五、诊断:
  根据病史和临床特点,胸痛几乎无例外地发生于休息状态,通常体力活动或情绪激动不引起发作,ECG 出现ST 段抬高。即可确诊。CAG 正常或冠状动脉样硬化狭窄不显著者宜进一步作冠状动脉激发试验。
  1、碱激发试验;2、普萘洛尔试验;3、阿司匹林激发试验; 4、少数病人作心电图运动试验可诱发心绞痛及ST 段抬高;5、冷加压试验:冷氏操作亦可使一部分病人出现典型改变。
六、治疗:
  1、一般治疗:镇静、吸氧、心电监护,去除病因,消除患者紧张情绪,治疗危险因素如高血压,高血脂,糖尿病等。  
  2、药物治疗:  
  ①硝酸酯类药:通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作,也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作,宜每6 小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防,也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯:
  ②钙拮抗剂:用于治疗变异型心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2+内流,降低平滑肌细胞内Ca2+浓度,从而是使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类,两药合用有相加作用。硝苯地平(心痛定):有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似,通常剂量是每次10~40mg,每6 小时1 次。使用时需监测心率及血压。地尔硫 (硫氮卓酮,恬尔欣):扩张冠状动脉,对变异型心绞痛的疗效显著。虽同为钙拮抗剂,但其作用位点不同于硝苯地平,故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢,对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低,负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间,对心绞痛的治疗有效口服日剂量120~360mg,老年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。维拉帕米(异搏定):对变异型心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫(硫氮苯酮)弱,但由于其具有抑制心肌收缩力,减慢心率,抑制传导的作用,故对变异型心绞痛合并劳力性心痛者,疗效更好。常用剂量160~360mg/d,老年人减半。心功能差者,心动过缓及传导阻滞者慎用,此类病人宜选硝苯地平。钙拮抗剂治疗变异型心绞痛连续应用半年,以后可据情况逐渐减量直至停药。  
  ③β受体阻滞剂:由于有加重冠脉痉挛的可能,一般不宜用于治疗变异性心绞痛。β受体兴奋引起冠状动脉扩张;  
  ④改善心肌代谢药物:磷酸肌酸钠(里尔统、护心通):二磷酸果糖(1,6 二磷酸果糖),强极化液:稳定心肌细胞膜,改善心肌代谢。20~30ml/d。加入溶液中静点。
  ⑤变异型心绞痛发作时可发生心律失常,须服用适当的抗心律失常药物,如严重室性心律失常,则应予以特殊治疗。
  3、介入及外科治疗:
  ①冠状动脉成形术(PTCA):对变异性心绞痛有一定疗效,但不如稳定心绞痛效果好,可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高,文献报道达50%[4]。  
  ②冠脉搭桥手术治疗(CABG):变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好,病死率低,远期疗效好,伴冠脉中度(50%~70%)狭窄者,手术后心绞痛症状改善不明显,故对此类患者不建议手术治疗。  
七、治疗体会:
  通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。这两类药物对变异型心绞痛者,能解除冠脉痉挛,缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效。此两类药物联用时,大约70%变异型心绞痛患者的发作可完全消失,另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物,效果更佳.。[3]
  该例患者高龄男性有长期吸烟史,双侧颈动脉硬化并多发性脂质斑块沉积,冠心病危险因素明确,根据冠脉造影结果见冠脉内膜不光滑提示内皮细胞功能失调,结合心绞痛发作时床旁心电图其临床特点符合变异型心绞痛的临床表现,冠脉造影检查结果明确,故未进一步作冠状动脉激发试验,治疗方案在强化降脂,抗炎,抗动脉粥样硬化,强化抗凝抗血小板的基础上联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂,鉴于患者血压基本正常,并一度房室传导阻滞,不宜选用维拉帕米(异搏定),而选用“盐酸地尔硫卓片”与“单硝酸异山梨酯片”合用,术后第二天患者再次发作心绞痛,经分析考虑与药物的有效血药浓度及半衰期有关,给予患者加大“盐酸地尔硫卓”剂量,换服用“长效制剂硝酸酯类制剂”后效果理想,出院后长期随访未再发作。
  本例患者未行PTCA或PCI治疗因考虑为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高,引发严重后果;
  β受体阻滞剂在冠心病治疗中占有重要地位,但并非适用所有患者,β受体阻滞剂阻滞能使冠状动脉血管扩张的β2-受体,或使a-受体兴奋失去β2-受体兴奋的拮抗,可能加重冠状动脉的收缩或痉挛,因此变异型心绞痛患者不宜单独使用,如患者并有劳力型心绞痛发作时可考虑联用该药,治疗剂量个体化,应从小剂量开始,逐渐增加,直到疗效满意,而又不出现副作用为宜。
八、预后:
  总体来说,变异型心绞痛患者预后较好,尤其在钙离子拮抗药的应用后。Walling 等报道1 年存活率为99%;5 年存活率在1 支病变或无明显血管狭窄患者中分别为94%和95%。多支血管病变者,其1 年和5 年的存活率分别为87%和77%[5]。

参考文献:
1、[1]陈灏珠,主译.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002.
2、[2]江一清.不稳定心绞痛的机理和防治进展[J].心血管疾病进展,1995,16(4):193-197.
3、[3]陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京:人民军医出版社,1994:289.
4、[4]程友琴,崔吉君.斑块的不稳定性和破裂在急性冠脉事件中的作用[J].国外医学心血管疾病分册,1996,23(4):224-226.
5、[5] Walling HD et al:Addition of nifedipine to maximal nitrate and B-adrenoreceptor blocker therapy in coronary artery disease.Am J Cardiol 2008;55:1303
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