不稳定型心绞痛舌诊验案一例

  不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的一种,是由于血管内皮粥样斑块形成、破裂出血,血小板聚集与黏附性增强,冠状动脉痉挛,血栓形成,冠脉管腔不完全闭塞,导致冠脉血流减少,常发展成急性心肌梗死或猝死,经有效治疗可逆转为稳定型心绞痛。笔者一直工作于临床一线,坚持中西医结合治疗不稳定型心绞痛,收到满意疗效。现将收治的一例病人报告如下。
1 资 料
  1.1基本病史 患者女性,52岁,职业:退休,主因“胸憋反复发作1个月,加重1天”由门诊于2011年3月29日11时以“冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛”收入院。患者入院前1个月前无明显诱因出现阵发性胸前区憋气,持续1分钟左右缓解,伴发紧,此后胸闷反复发作,入院前1天患者胸憋加重,伴胸前区发紧,纳差,反酸,收入院。刻下症:胸憋,发紧,胸背部不疼,偶有心悸,不喘,纳差,反酸,眠差,睡后流涎,双下肢轻度水肿。既往有糖尿病史10余年。高血压病史五年,控制不佳。查体:T:36.3○C P:83次/分 R:20 次/分 Bp:167/88mmHg心界不大,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。舌淡紫,舌边尖红,体胖,有裂纹,有齿痕,苔薄白,脉弦滑。
  1.2辅助检查 心电图:窦性心律,律齐。实验室检查:BNP112pg/ml(正常0-125pg/ml)。TG 10.66mmol/L,TCH6.59mmol/L, HDL0.99mmol/L,LDL3.4mmol/L。BUN4.28 mmol/L,Cr76 umol/L。 心脏彩超: EF 63 %,各房室内径正常;各瓣膜形态结构未见异常;各瓣口及房室内未见异常血流。舒张期二尖瓣口前向血流A峰>E峰(A峰69cm/s,E峰48cm/s)。各节段室壁运动未见异常;升主动脉及其根部不宽,主肺动脉不宽。冠脉造影及PCI术:冠状动脉供血右优势型,左右冠状动脉走行区可钙化影。左冠脉主干未见狭窄,前降支中段可见60%-80%×20mm狭窄,前向血流TIMI3级;回旋支中远段可见99%×20mm狭窄,前向血流TIMI 2级;右冠状动脉近中段80% ×60mm不规则狭窄,中远端100%闭塞,前向血流TIMI0级,可见来自前降支侧枝循环。冠状动脉造影结论:冠状动脉粥样硬化性心脏病,三支病变,累及前降支、回旋支、右冠状动脉,右冠状动脉完全闭塞(造影结果见下图)。分二次行冠脉支架置入术。右冠脉植入Firebird2.5×33mm、2.5×29mm、2.75×33mm、3.0×33mm四枚。前降支植入EXCEL4.0×24mm,回旋支植入Firebird2.5×33mm。

  1.3 诊断 中医诊断:胸痹,心脾两虚 痰瘀互阻证。西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能2级。2.高血压2级(很高危)。3.2型糖尿病。
2 分析与诊疗过程
  2.1 分析 本次入院前1个月不稳定性心绞痛反复发作,相关冠心病药物治疗效果差。患者BNP112pg/ml(正常0-125pg/ml)。显著高胆固醇、高甘油三酯血症,TG 10.66mmol/L,TCH6.59mmol/L, LDL3.4mmol/L。患者心功能正常,舒张期二尖瓣口前向血流A峰>E峰。冠脉造影为三支病变,分二次行冠脉PCI术,开通前降支与右冠脉病变,术后恢复良好。 患者中老年女性,52岁,有高血压、2型糖尿病史。本次因“胸憋反复发作1个月”入院,刻下症:胸憋,发紧,胸背部不疼,偶有心悸,不喘,纳差,反酸,眠差,睡后流涎,双下肢轻度水肿,脉弦滑。患者中老年女性,素体虚弱,心阳不足,气化失常,津液气血亏虚,气血运行不畅,久而成瘀,瘀血阻滞脉络,故出现胸憋,心悸;气血不足,脾虚不能运化水谷,故有纳差,乏力。舌淡紫,舌边尖红,体胖,有裂纹,有齿痕,苔薄白,为心脾两虚,痰瘀互阻之舌脉,故患者辨病为“胸痹”,辨证为“心脾两虚 痰瘀互阻”属本虚标实,病位在心、脾、肾。
  冠心病心绞痛祖国医学属“心痹”、“胸痹”、“真心痛”范围。本病以阳微为本,阴弦为标。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》开篇即云: “夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”开宗明义,从脉象论胸痹心痛的病机。上焦阳气虚,下焦阴寒痰浊雍盛,上虚则阴寒痰浊自下乘之,阻闭胸阳。胸阳不足,阴邪上乘阳位,二者相互搏结,故发胸痹心痛。
  2.2舌像分析:入院时舌象:舌淡紫,舌边尖红,体胖,有裂纹,有齿痕,苔薄白。2周后舌象:舌淡红,舌边尖红,舌体胖,有齿痕,有裂纹,苔白。

  患者入院时舌淡紫舌边尖红,裂纹较明显,提示患者病情严重,心脉痹阻,津液亏虚,舌体胖,有齿痕说明患者素来心脾两虚;经治疗,两周后对比舌象变化,患者舌质变为淡红,裂纹较前变前,提示病情渐愈,心脉痹阻得通,津液得化,气血和调,预后良好。
  冠心病本虚标实,血瘀、正( 阳) 虚之机皆存,故紫(或暗)舌可见于各个阶段。冠心病发病早期和恢复期均偶有紫(或暗);发作期以紫(或暗) 为主;缓解期紫(或暗)明显。由于紫(或暗)舌多为气血不畅,血脉瘀滞所致,发病早期属正胜邪弱,故偶有紫(或暗) 舌;发作期正虚邪盛,瘀血益甚,故以紫(或暗) 舌为主;缓解期正胜邪退而略轻,故紫( 或暗) 舌明显;经正气抗邪和及时治疗,病至恢复期,诸症皆减轻,故偶有紫(或暗)舌,提示病愈。舌为心之苗,心有病变,舌象反应是最灵敏的,故重视舌象变化在冠心病的治疗中起关键性作用。
  2.3 诊疗过程 综上所述,本患者为胸痹,心脾两虚 痰瘀互阻证。治法当以豁痰宣痹,益气扶阳为主,兼以疏肝健脾之法。方用瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤加减:瓜蒌10g 薤白10g附子15g 干姜12g 桂枝12g黄芪15g 茯苓20 白术15g 生地15g 当归15g方中重用附子、桂枝、干姜以温补心阳,瓜蒌豁痰开结,薤白、桂枝温阳化气,茯苓、白术、黄芪益气健脾,当归、酸枣仁、补血养阴。
  1周后二诊,患者诉:胸闷如窒、心悸之症消失;眠差、纳差、睡后流涎减轻,偶有反酸。舌淡红,舌边尖红,苔白厚腻,舌胖,有裂纹,有齿痕,脉弦细。比较一诊时舌脉,患者病情好转,目前主要证候以气血亏虚为本,兼见痰湿之标,故当以益气扶阳,养血安神,佐以祛痰除湿为法。继以上方加减治疗:瓜蒌10g 薤白10g附子10g 干姜10g 桂枝12g 党参15g 白术12g 熟地黄15g 茯苓15g 牡蛎30g 远志10g 枳壳10g 郁金15g方中瓜蒌豁痰开结,薤白、附子、干姜、桂枝温阳化气燥湿,党参、白术益气,熟地、当归养血,佐以枳壳、郁金行气解郁,远志、牡蛎养心安神。2周后三诊,患者诉胸闷、心悸之症未犯,睡眠、饮食明显好转,未有特殊不适。舌淡红,舌边尖红,舌体胖,有齿痕,有裂纹,苔白,脉沉细。遂准予患者出院,上方加减服用2周继续调理巩固治疗,嘱患者避风寒,节饮食,畅情志,避免剧烈运动,1个月后患者复诊,心绞痛未发作,睡眠明显好转,精神状态佳。
3 讨 论
  在中医内科学中,心系疾病涵盖了现代医学意义上的高血压、冠心病、心律失常、心衰 、血脂异常及神经精神系统的汗症、睡眠障碍、精神障碍等疾病,这都可以从《内经》中“心”为“五脏六腑之君主”“心主血脉”“心主神志”及心在液为汗、其华在面、开窍于舌等中医基础理论去指导治疗。李教授认为临床实践中应不要忽视这些理论的特性,提示了应以扶阳为主。
  扶阳理念始于《黄帝内经》:“凡阴阳之要,阳密乃固。”说明在阴阳这对矛盾中,阳是起主导作用的,即指出扶阳的重要性。“扶阳”的精义更是贯穿《伤寒杂病论》全书,其扶阳法的运用匠心独运。因此《内经》首创了“扶阳”思想,有“阴病治阳”的治病方法,张仲景的《伤寒杂病论》是践行“扶阳”治法的第一人。在王冰“益火之源,以消阴翳”诠释之后,周之干在“人身以阳气为主”率先提出了“用药以扶阳为先”(《慎斋医书》)的用药思路。
  为什么我们又提倡扶阳呢?《易》云:一阴一阳之谓道。医云:偏阴偏阳之谓疾。判断人体中的得失即为诊断疾病的标准。现在所说的扶阳是因为人的阳气虚衰,因此通过扶阳纠正人体之偏,最终也是为了达到阴平阳秘的结果,阴平阳秘的前提是阳主阴从,而扶阳就是为了达到阳主的目的。
  扶阳经方是心脏疾病中药治疗基石中的基石。中医讲阴阳平衡和辨证论治,中药就是阴阳平衡辨证论治的砝码。每味中药都是按阴阳平衡辨证论治的思想予以归类和应用,食物是平性,而药物都是偏性的,以药物的偏性纠正疾病的偏性,由于心为阳脏,心阳受损疾病发生,因此扶心阳的药物为心脏疾病的主要药物。而扶阳药中尤以姜桂附为主药。附子之大剂量应用,古已有之。郑钦安:《伤寒杂病论》建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方,皆从仲景四逆汤一方搜出。“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷。余每用此方,救好多人,不知余非专用姜附者也,只因病当服此。难道余不会写几个参地归芍,芩连枝柏之方乎!……余非爱姜附,恶归地,功夫全在阴阳上打算耳。”
  该患者病机属本虚标实。本虚以脏气亏虚为主,发病过程中,心、脾、肾诸脏之虚为病之本,但以心阳虚为甚;血瘀、痰浊是病之标。心在五形属火 ,阳气亏损,阴气偏亢,心之君火自然不旺;脾属土,火生土,脾为心之子, 心阳不足,脾阳亦不足,从而脾主运化功能减弱,痰湿水停于体内,阻滞气血脉络,导致水肿、心痹、胸痹、痰饮等证。故在治疗上主要以扶阳治其本,祛瘀化痰兼治其标。阳气足则心阳亦旺,心阳旺则脾阳也充沛,脾主运化功能昌盛,痰湿水饮自消,气血运行通畅,水肿、心痹等症自然消除。究其根本 ,益火之源,以消阴翳,正是这个道理。故而病情预后良好。

参考资料:
[1]杨福龙 心系疾病应重视扶阳的理论思考 中国中医药现代远程教育 2014年1月·下半月刊第12卷第2期·总第178期
[2]司原成 杨晓放 苗维纳 从扶阳浅谈“火神派”治疗心力衰竭 中医临床研究 2016年第 8卷 第 11期
[3]张红霞,王智先,张建平 基于“扶阳抑阴”理论探讨慢性心力衰竭辨治优势 湖南中医杂志2016年7月第 32卷第7期
[4]李正兰 王笑梅 欧 亚 等自拟中药康心方治疗不稳定型心绞痛 38 例中国中医急症 2011 年 10 月第 20 卷第 10 期
[5]张仲景.伤寒论.北京:人民卫生出版社,2005
[6]张仲景.金匮要略.北京:人民卫生出版社,2005


    2017/3/18 20:38:21     访问数:782
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