起搏电极导线引起早期心脏穿孔临床特点及处理

  随着人工心脏起搏器置入数量的不断增加, 起搏技术也在不断完善, 起搏并发症的发生率虽未见增加, 但发生病例的绝对数却在增加。心脏穿孔这一严重并发症也并非罕见, 不同作者报告的发生率为0.6 %~ 5.2 %。按目前我国起搏器年置入总量20 000 例计算, 我国每年心脏穿孔的病例数也应在100 例以上。心脏穿孔可以表现为急性穿孔, 也可以为慢性穿孔, 起搏电极导线也可以完全或部分刺破心壁。因此, 穿孔后的临床特点及处理显得尤为重要, 目前尚缺乏明确可靠的处理手段。本研究旨在探讨如何尽早识别心脏穿孔的临床表现、影像学特点, 以及穿孔后的处理方法。
1  对象与方法
1 .1  对象
  8 例均为2006 年5 月~ 2008 年7 月因缓慢性心律失常置入永久起搏器患者, 均为术后30d 内发生的心脏穿孔。8 例中男2 例, 女6 例, 年龄50 ~88(68 ±13)岁;其中置入DDD 起搏器6 例, VVI 起搏器2 例。8 例患者的临床特征及基本情况见表1 。

1 .2  方法
  对所有病例进行临床分析, 包括临床症状和体征、超声心动图检查、X 线影像、起搏及感知功能的检测等。明确电极导线穿孔的诊断, 并经超声心动图检测穿孔的部位, 评价心包积液的情况。所有患者均在明确诊断后进行处理, 处理前准备包括禁食水6h , 准备好心包穿刺等所有应急处理器械, 联系心外科做好随时开胸准备。除常规消毒原起搏器伤口处外, 同时消毒剑突下及心尖部, 为及时完成心包穿刺做准备。手术切开囊袋后对应用被动电极导线心室穿孔者, 首先再次于右室放置另一根电极导线, 待测试合格后再进行穿孔电极导线的拔除, 其目的是避免电极导线重新进入到原穿孔处。对主动心室电极导线穿孔者采用先直接拔除到心房腔内后, 经影像和超声心动图监测心包腔的变化20 ~ 30 min , 再决定下一步处理。
2 结果
2 .1 本组患者的临床特征
  本组患者均为中老年人, 所有患者均出现心室起搏和感知功能障碍或失夺获, 这也是发现心脏穿孔的最重要线索之一。其中例4 和例5 患者仅为术后出现起搏阈值升高, 并无其他不适主诉, 而后经超声心动图和X 线检查明确诊断。5 例患者出现轻微胸前区疼痛, 4 例出现膈肌或胸部肌肉刺激症状, 少数患者可闻及心包摩擦音。
2 .2 穿孔发生时间及处理时间
  8 例患者均为30 d 内的早期心脏穿孔, 且所有患者均为右室穿孔。穿孔发生的时间2 ~ 8(5.4 ±2.1)d , 处理时间为4 ~ 13(7.4 ±3.5)d 。
2 .3 心脏穿孔的X 线特点
  当怀疑心脏穿孔后, 所有患者均接受了X 线检查, 其中7 例患者电极导线顶端穿出至心影以外, 1例患者电极导线顶端紧贴心脏影外缘。6 例患者穿出后左前斜位45°下导线顶端均经心尖部指向左侧(图1), 其中2 例患者从心尖穿出后电极导线顶端指向左下到达膈肌(图2)。


2 .4 处理和随访结果
  7 例被动电极导线患者均按照原设定方案在严密监测下成功置入了新的电极导线, 并应用直接拔除法拔除了穿孔的起搏电极导线, 1 例主动电极导线患者再次置入到了右室流出道。8 例患者均未出现心包积液明显增加或心脏压塞现象,随访结果良好。
3 讨论
  起搏器置入术后心脏穿孔最早由Crow 于1966 年报道, 是指发生在起搏器术中或术后与心脏起搏电极导线相关的心脏穿孔, 主要为心房肌和心室肌的穿孔。早期心脏穿孔的发生率为5 %~ 7 %,随着现代起搏导线的应用以及置入技术的改进, 心脏穿孔的并发症明显减少。据2006 年美国May o心脏中心回顾分析4 280 例起搏器置入资料, 心脏穿孔的总发生率为1.2 %。大多数心脏穿孔与心脏电极导线的操作有关, 因此, 心脏穿孔多出现在术中或术后早期;有些患者术中无明显的电极导线穿孔的迹象, 而在术后24 h 内或数天内甚至3 年后发生了心脏穿孔。一般把发生在术后第1 个月内的穿孔称为早期穿孔, 而将时间超过1 个月的穿孔称为晚期穿孔。
  多数作者认为心室主动电极导线的应用能够降低心肌穿孔的发生, 而主动固定的心房电极导线并发症的发生率可高达9 %, 尤其主动固定电极导线放置在右心耳或心房前壁时, 更易引发心脏穿孔, 甚至有发生心脏压塞并发右侧气胸的报告。起搏器置入术后发生心脏穿孔的常见原因是:曾经或正在使用激素(如例4)、使用主动固定电极导线或临时起搏电极导线、将成人电极导线应用于儿童、电极导线预留过长致局部张力过大、体质指数<20 以及采用双极电极导线等。因此, 与单极导线相比, 双极导线由于直径较粗、质地较硬而更容易发生心脏穿孔。也可因电极导线头端表面积小的电极导线导致局部压强大而易致心脏穿孔。本研究为多家医院散发病例, 根据我们以前的经验进行的连续探索研究, 结果所有患者均为右室穿孔病例, 且均为双极电极导线, 也可能与近年国内应用双极被动电极导线的绝对数增加有关。
  心脏穿孔临床表现轻重不一:大多数心脏穿孔可以无症状或仅表现为起搏和(或)感知功能异常,一般不易为临床所发现, 重者则可以引起肺栓塞、血气胸、心脏压塞甚至猝死。典型心脏穿孔主要症状表现为胸痛, 或因电极导线刺激, 而引起心外局部肌肉跳动, 如肋间肌、纵隔及膈肌等。若有心脏压塞, 可出现心慌、气促、发绀、烦躁不安等相应临床表现。本研究中多数患者均有轻微的胸痛, 常未引起重视, 均为术后早期起搏器测试发现起搏和(或)感知功能异常后再进行X 线及超声心动图检查后确诊。通常心脏X 线检查中, 只要起搏电极导线顶端的影像超出心外膜缘3 mm 即可诊断。因此提示我们当患者出现胸痛时应严密观察起搏状况, 及早发现, 及早处理。也有报告部分起搏电极导线穿孔患者可以出现心包积液, 但一般在早期胸痛的时候积液量不大, 本研究中8 例患者与文献报告相似。
  处理起搏电极导线相关的心脏穿孔的核心问题是:对穿孔的电极导线是否需要处理? 如何处理? 目前尚缺乏足够的证据证实哪种方法最佳。有人提出对于早期发生的心脏穿孔, 可在超声检测和心外科支持下, 经静脉途径拔除起搏电极导线, 但经验有限。本研究通过连续对8 例右室急性穿孔的病例直接拔除电极导线的保守处理均获得成功的经验表明, 绝大多数早期心室穿孔的患者的确可免除开胸处理。本研究的局限性包括:①所有患者均为右室穿孔, 未包括心房穿孔;②多数为被动双极电极导线, 可能与国内目前应用数量绝对数多有关;③所有早期穿孔的患者中最长处理时间为13 d , 未包括14 d 以上的患者的结果;④病例数
尚少。
    2017/3/17 16:36:27     访问数:2119
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