心脏肿瘤合并室性心动过速1例

  心脏粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤,约占心外科患者的0.3%,可引起严重的血流动力学异常,存在栓塞和猝死的危险,并有恶性变的可能。[1] 但临床上室速一般发生在各种器质性心脏病(如冠心病、心肌病等)患者, 少数为原发性, 如先天性长QT综合征与特发性室速。[2]由心脏肿瘤引起者实属罕见。同时由于肿瘤特定的部位和病理学特性,病人就诊时症状复杂多样,而心电图和X线表现又不具特异性,容易造成临床上的误诊误治。[3] 临床上关于此方面的报道较为少见,值得深入学习。
1.病例资料
  患者,女,49岁,主因“突发心悸伴胸痛9小时”于2015-4-2 22:13入院,9小时前患者活动后突发心悸伴胸痛,持续1-2min后自行缓解,无放射痛,伴胸闷、憋气,伴出汗、乏力;既往心脏粘液瘤病史20余年(具体位置不详),未行治疗;否认药物及食物过敏史;入院查体:神清,急性病容,血压88/42mmHg,胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,律齐,心率185bpm,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音存,双下肢无明显水肿。ECG(急诊):室性心动过速;诊断:1.心律失常 室性心动过速 2.冠心病 心绞痛?3.心脏粘液瘤 。
  入院后立即给予胺碘酮静脉推注后患者转复为窦性心律,HR78bpm,BP98/65mmHg,患者频发室早,继续给予胺碘酮静点,同时予潘南金补充钾镁盐、倍他乐克等治疗;实验室检查: 化验一:



  入院时急查肌钙蛋白I:TNI:0.52ng/ml,第二天查心损三项:肌酸激酶(CK)103.5U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)8.60ng/ml,肌钙蛋白I(TNI)1.23ng/ml;B型钠脲钛(BNP)685.5pg/ml;尿常规:尿红细胞++;凝血功能未见异常、电解质、血脂未见异常;胸片:心影略增大;心脏彩超:EF60%,各房室腔大小正常范围,室间隔及左室壁厚度正常,室壁运动幅度正常,左室侧壁外侧实性占位(大小约55*25mm中等回声团块,边界不清,活动度差),不除外心包内及纵膈实性占位,建议进一步确诊,二尖瓣返流(轻-中度),心包积液(少量)。患者未再发作室速及胸痛,病情稳定自动出院。
2.讨论
  心脏占位包括原发心脏肿瘤、转移瘤、癌栓、血栓和赘生物等。心脏肿瘤是极为少见的心脏疾病。通常在超声心动图或心脏影像检查时被发现 ,经手术或尸检证实。但是,仅有 5%~10%的心脏肿瘤可能被临床诊断[4,5],然而肿瘤侵及心肌可发生心电图ST-T改变或见心律失常[6],尤其是不明原因的室性心律失常应排除心室壁心肌肿瘤的可能[7]。
  本例患者以室速为首发症状,可能是由占位浸润周围心肌或阻塞冠状动脉发生心肌缺血和损伤,导致心电复极不均匀 ,而发生折返或异位灶兴奋性增加所致;同时亦不除外占位对心肌机械性牵拉;结合患者心脏粘液瘤病史20余年,心脏彩超提示左室侧壁外侧实性占位,长期占位易致心室壁变薄,而变薄的心肌在心肌的正常收缩及逐渐增加的室壁压力下受到牵张,可引起机械性心律失常。患者室性心动过速,导致外周血管低灌注,产生入院时的低血压;心动过速,心肌做功增加、耗氧量增加,诱发心功能不全,BNP升高,此外舒张期缩短,冠状动脉、心肌供血不足,导致心肌损伤,产生胸痛,化验回报心肌酶升高、肌钙蛋白升高;心肌缺血损伤,机体处于应急状态,白细胞升高,血液重新分配,肝肾功能一过性受损;经胺碘酮静脉推注后患者转复为窦性心律,并予潘南金补充钾镁盐稳定膜电位,倍他乐克抗心律失常后,室早得以控制,心率减慢,外周血供增加,患者血压较前回升,机体恢复常态,血白细胞回降,肝肾功能好转,或转为正常。
  多数学者认为心脏粘液瘤起源于心内膜下的多潜能原始间叶细胞, 具有低度恶性倾向、存在栓塞和猝死的危险, 发病以30岁~ 60岁人群为常见,尤其多见于中年女性,故一旦确诊应及早手术摘除,手术摘除后效果良好[3,8]。本例患者中年女性,既往仅有心脏粘液瘤病史,结合其症状、体征,考虑患者室速因心脏肿瘤引起者可能性大。但患者症状缓解即要求出院,不愿进一步检查及治疗,未能明确占位情况及室速病因,未进行冠脉造影检查明确冠脉血管情况,也未能转心外科手术彻底治疗,是本例报道的不足之处。

参考文献:
[1]陈晖,朱鹏,罗志方,张尔永,董力,杨建,肖锡俊.心脏粘液瘤的诊断与外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007,02:147-149.
[2]丁燕生,盛琴慧.心脏巨大肿瘤致恶性室性心动过速一例[J].中国介入心脏病学杂志,2005,01:59.
[3]褚银平,刘爱军,陈如坤.心房黏液瘤误诊分析与临床诊治[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,06:355-356.
[4]Colucci W S, Shehoen F J. Primary tumors of the heart. In Braunwald E. A textbook of cardiovascular medicine. Heart dieases. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunder Company, 1998. 1464—1477.
[5]Errichetti A,Weyman AE. Cardiac tumors and masses. In Weyman AE.Principles and practice of Echocardiog raphy. ed 2. Lea Febiger Philadelphia : A Waverly Company , 1994. 1135— 1177.
[6]杨跃进,尤士杰,高润霖,等.心室壁心肌肿瘤的临床和心电图特点[J].中国循环杂志,2000,06:32-34.
[7]尤士杰,杨跃进,张奎俊,等.以室性心动过速为首发临床表现的心脏肿瘤五例[J].中华心律失常学杂志,2000,04:26-29.
[8]朱云喜,胡建国,周新民,刘立明.心脏黏液瘤外科治疗95例分析[J].中国误诊学杂志,2010,27:6698-6699.
[9]姬智晓.心脏占位性病变的超声诊断价值[J]. 健康之路,2016,02:49.
[10]程开诚,洪葵,陈琦,等.左冠状动脉畸形引流至心脏肿瘤并恶性心律失常一例[A].中华医学会心血管病学分会.中华医学会心血管病学分会第十次全国心血管病学术会议汇编[C].中华医学会心血管病学分会:,2008:1.


    2017/3/16 16:19:31     访问数:511
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