不容小觑的心律失常相关心肌病

  心律失常性心肌病(Arrhythmia-Induced Cardiomyopathy, AIC)指因心律失常引起左室结构受损、功能下降,而在心室率控制或心律恢复正常后,心功能可以全部或部分逆转( 逆转时间为数天 ~ 6 个月) 。其属于继发性(特异性或获得性)心肌病类型。目前,心律失常性心肌病的危害日益受到人们关注,为规范AIC的2006年ESC及2008年AHA将心律失常性疾病作为获得性心肌病一类型进行分类及作出明确定义。
一、AIC的病因及病理机制
1.AIC的病因分类
  ⑴心动过速性AIC:心动过速性AIC 是临床最早报道和最常见的AIC,可由不良性窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性心动过速、无休止心动过速等引发。⑵心动过缓性AIC可分为两类,一是心率缓慢型心动过缓性AIC:由心室率缓慢的病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等引发,是较为少见的AIC;另外是血流动力学心动过缓性AIC:由频发室性期前收缩、无休止房性心动过速、快心室率心房颤动等因频发低效心搏、无效心搏导致有效心搏减少的血流动力学性心动过缓引发。⑶心脏不同步性AIC:心律失常可引起房内不同步(如房性心律失常)、房间不同步(如房室折返性心动过速)、室内不同步(如室性心律失常,预激综合征)、室间不同步(如束支传导阻滞、非生理性心脏起搏)、房室不同步(如房室传导阻滞)等,继之可诱发AIC。⑷心室率显著不齐性心肌病:心房颤动、紊乱性房性心律失常、频发的房性或室性早搏。⑸混合型AIC:由以上述2 种病理生理因素诱发的AIC,如快心室率心房颤动可由心动过速、房内不同步、房间不同步、房室不同步等诱发AIC;窦性心动过缓伴左束支传导阻滞可由心动过缓、房室不同步、室间不同步、室内不同步等诱发AIC。
2.AIC的病理生理机制
  心肌能量耗竭、心肌缺血和氧化应激是心律失常相关性血流动力学异常等引发AIC 的启动机制。微结构重构(micro-structural remodelling) 包括心肌细胞重构、神经体液重构、β受体重构等,是AIC 启动机制引发的主要微结构病变。AIC 的心血管形态和功能异常是AIC 的主要靶器官损害。
二、AIC的预测危险因素
  根据已报道的AIC 病例分析,可发现该类患者具有一些相关的临床和心电图特点,而这些特点可作为AIC的危险因素。
  1.心律失常的类型:快速性心律失常较缓慢性心律失常易诱发AIC。
  2.心律失常的心室率和负荷:快速性心律失常的心室率越快,病程越长,心律失常负荷越重(>10%-20%),合适的治疗越迟等,越易诱发AIC。
  3. 室性期前收缩性AIC 的危险因素:室性期前收缩负荷>10%-24%;频发室性期前收缩病史>5 年;室性期前收缩呈二联律、三联律,偶联间期短;多形性室性期前收缩、间位性室性期前收缩、伴室-房逆传的室性期前收缩;
  4. 心房颤动性AIC 的危险因素:持续性心房颤动;快心室率(>100 次/min)心房颤动;伴有左束支传导阻滞;伴有预激综合征等。
  5.引起室内/间不同步运动的相关因素,尤其是原发或继发左束支阻滞,伴宽QRS波形,如右室心尖VVI起搏伴起搏依赖或高负荷起搏比例患者,所谓的起搏诱导心肌病,在临床上早有认识。
三、AIC的临床特点
1.临床表现
  AIC的临床表现主要为充血性心力衰竭和扩张型心肌病的症状和体征:心脏扩大 + 心功能不全 + 心动过速,但其有相应特点:有长期心律失常发作史;心功能不全是阵发性,心动过速间歇期较好;每次发作以心律失常开始,以心律失常控制而结束。与一般心衰伴心律失常不同,终止控制心律失常后心衰控制并逆转。临床分型:单纯型AIC 与不纯型AIC。 单纯型AIC 可有短暂的无症状期(数月至数年),出现症状时亦多为轻中度心力衰竭表现。不纯型AIC 可表现为原有的心脏病症状等加重和重度心力衰竭。因此,及时控制心律失常,防治心律失常继发的相关病理及病理生理改变是防治心律失常心肌病发生发展的重要措施。
2.AIC的诊断
  前述AIC临床分型有单纯型AIC 与不纯型AIC。单纯型AIC 容易诊断,目前在临床多根据病史和临床表现,采用回顾性分析和排除法的诊断方法。新指南推荐下述标准:(1)心律失常发生前心脏大小和功能正常;(2)心律失常负荷逸10豫;(3)心律失常发生后,进行性心脏增大和心功能恶化;(4)心律失常终或合适治疗后,心脏大小和功能显著改善或完全恢复正常,但晚期AIC患者可无明显改善;(5)不纯型AIC 患者,心律失常发生后,心脏大小和功能明显恶化,心律失常终止或合适治疗后,心脏大小和功能可恢复至原基础水平;(6)排除其他原发性和继发性心肌病。
四、 AIC的治疗策略
  不管什么心律失常或病因造成的心脏结构功能改变,原则是能消除则彻底消除,不能消除则有效控制并维持适当的心室率及心脏运动协调性。除此之外,心力衰竭、心脏重塑抑制及并发症的治疗与常规心肌病心力衰竭相同。
  依心律失常种类及维持病史不同可采用不同治疗手段,采用药物治疗或非药物手段有效维持窦性心律及协调收缩性是首要目标。抗心律失常药物治疗是AIC 的首选病因治疗和基本治疗方法,对部分病史较短的AIC有较好疗效。但同时应关注抗心律失常药物对心功能的抑制作用和致心律失常等不良反应,尤其是合并心脏结构及功能严重损害的患者,应合理选择抗心律失常药物。对病因、心力衰竭和防治血栓栓塞等药物治疗,尤为重要,否则可能会失去采用非药物治疗手段心律失常纠治的时机及意义。
  射频导管消融治疗适用于心动过速性AIC和异位激动(期前收缩、心房颤动等)所致的AIC和(或)经药物治疗无效或疗效不满意者。其属于病因治疗,消除相关心律失常成功率高(约70%-90%),且无抗心律失常药物的致心律失常等不良反应,故常首选为治疗相关心律失常性AIC。心脏起搏治疗适用于心动过缓性AIC 和心脏不同步性AIC 和(或)经药物等治疗无效或疗效不满意者,可选用心脏起搏治疗、心脏再同步治疗(CRT)、心脏生理性起搏(包括起搏部位、模式、功能、频率适应、同步化等生理性)等。
    2017/3/16 14:08:34     访问数:760
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