肺动脉栓塞溶栓适应症

作者:呂柏楠[1] 
单位:河北省人民医院[1]

  肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是指身体其他部位的栓子通过血流进入肺动脉主干或分支,阻塞肺循环血流,导致血氧下降、血液动力改变,大面积肺动脉栓塞常可致死。而栓子通常来源于下肢深静脉血栓(DVT),所以通称为(VTE)。其年发病率100-200/10万,已经是除心梗、脑血管病外第三大常见心血管疾病。

  急性PE抗凝是基本治疗,而溶栓治疗常能快速消除血栓恢复肺动脉血流。但溶栓治疗并发症多且轻型的非高危病人多不需要溶栓。故把握溶栓适应症至关重要。

  由于PE临床症状和体征特异性不强,很可能漏诊,不能单靠临床症状诊断。传统PE三联征中呼吸困难发生率为50%,胸痛发生率才39%而出现咯血的只占8%(见下表)

  对可疑病例应从可疑高危PE和可疑非高危两个诊断路径判断。故对于可疑PE病人首先判断是否高危。高危病人同时具有血液动力学改变,而无休克或低血压病人属非高危(见下图)。

  高危PE的诊断流程:

  从表中看出,对于伴有休克和低血压的高危PE,首先判断能否行CT肺动脉造影(CTPA),身体条件允许可搬动的PE病人,首先行CTPA,其可发现段以上肺动脉栓塞,可明确诊断。对于阴性病人,应寻找其他导致血液动力学改变的原因。因为段以下肺动脉栓塞虽然CTPA不能发现,但它不会引起血液动力学改变。对于一般情况差不能行CTPA的病人,可行床旁心动超声。观察是否有右室超负荷或肺动脉高压。

  故疑似高危PE,如存在休克或低血压,推荐急诊CT血管造影或床旁经胸超声心动图(视当地条件和临床情况而定)用于诊断。疑似高危PE并出现右心室功能不全且病情不稳定不能耐受CT血管造影检查,考虑床旁下肢近端静脉超声或经食道超声心动图检查静脉和/或肺动脉血栓的存在,以便进一步明确PE的诊断。对于可疑冠脉综合征(ACS)冠状动脉造影已经排除ACS而可能为PE的病情不稳定患者,可直接在导管室进行肺动脉造影。

  对于非高危可疑PE的诊断流程

  疑似PE不伴休克或低血压的非高危病人,建议采用确诊PE的诊断标准。这样的病人诊断要建立在临床判断和预测评分(如well评分)得出的临床可能性评估之上。根据well评分,对于低或中临床可能性或PE不可能的门诊或急诊患者,推荐血清D二聚体测定;为了减少不必要的影像学检查,优先使用高灵敏度测定,对于PE可能性低的患者,通过高敏感度或中度敏感度检测方法测得D二聚体正常,可以排除PE。对于中度怀疑PE且D二聚体中度敏感性检测阴性须进一步检查。阳性病人需行CTPA或肺通气灌注扫描。D二聚体检测不推荐用于高临床可能性的患者,因为即使使用高度敏感试剂得出正常的检测结果,也不能排除PE的存在。对于低或中临床可能性或PE不可能的患者,CTPA正常可以确定排除PE的存在。对于高临床可能性或PE可能的患者,CTPA正常可排除PE。CTPA发现肺血管段水平以上的栓子存在,可确诊PE。肺通气灌注扫描也用于PE的诊断,正常的肺灌注可以排除PE,通气灌注扫描提示PE高度可能可确诊PE。对低危或不太可能PE的患者,无诊断意义的通气灌注(V/Q)扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PE。

  超声发现下肢近端血栓也有助于PE诊断。对于可疑的PE患者,可考虑使用下肢静脉超声帮助确定DVT的存在,如果结果为阳性,可避免进一步的影像学检查。对于疑似PE的患者,下肢静脉超声发现近端DVT可确诊PE。如果下肢静脉超声仅发现远端DVT,需要做进一步检查

  对于非高危病人,根据PE严重指数(PESI)和简化的PESI分为中危和低危病人。

  对于中危PE病人,根据影像检查显示是否存在右心室功能障碍和心肌标志物检测结果又分为中高危和中低危。两项均阳性为中高危,只有一项阳性为中低危。

  PE溶栓适应症:对于高危及中高危PE病人应采取肺动脉再灌注治疗---溶栓。

  PE溶栓应在急性期,PE确诊前提下慎重进行。对有溶栓治疗指征的患者,溶栓治疗越早越好。一般对发病14天内的急性血栓采取溶栓治疗。溶栓药首选r-tPA。溶栓时给药途径为静脉短时程输注(2h)优于长时程(24h)。经静脉全身溶栓优于经肺动脉输注。溶栓时密切观察出血并发症。对于全身溶栓效果不好,血液动力学无明显改善的病人可考虑导管碎栓。


    2017/3/15 11:43:36     访问数:1506
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