重症心衰患者成功植入CRT-D一例

作者:柳永华[1] 
单位:云南省保山市人民医院[1]
一、病例资料
  患者女,39岁,主诉:反复阵发性呼吸困难8年余,加重10余天。
  【现病史】
  患者近8年来反复出现阵发性呼吸困难,呈劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难;反复多次住院,诊断为扩心病心衰,经规范的药物保守治疗,病情仍进行性加重。
  【既往史】
  否认高血压,糖尿病史。
  【体格检查】
  T 36.4°C,R 26次/分,P 102次/分,BP98/64 mmHg, SaO2 94%。神清、烦躁、半卧位、气短,面色苍白,颈静脉充盈,肝颈征(—),心界叩诊扩大,HR 102次/分,律齐,可闻及舒张期奔马律,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
  【辅助检查】
  生化:直接胆红素 16.50 umol/L,总胆红素 42.60 umol/L,间接胆红素 26.10 umol/L,丙氨酸氨基转移酶 58.2 IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶 58.2 IU/L,超敏C反应蛋白 3.87 mg/L,B型钠尿肽前体 3932.0 pg/ml,肌酐 98.3 μmol/L,尿酸 646 μmol/L,磷酸肌酸激酶 42 IU/L,肌酸激酶同工酶 10.2IU/L,
  心电图:窦律,心率82次/分,完全性左束支传导阻滞,QRS增宽达152ms。(图1)

  图1:入院时体表12导联心电图
  心脏彩超示:左室舒张末期内经 76mm,左室射血分数36%;左房、左室增大,室壁运动减弱,左室收缩功能指标降低,二三尖瓣少量反流。(图2)

  图2:入院后术前心脏彩色超声检查
二、诊疗经过
  【治疗策略】患者为青年女性,左心衰重而顽固,拟行CRT-D治疗。
  【治疗过程】
  患者入院后予强心、利尿、抑制心肌重构等治疗。夜间能平卧入睡约2小时左右,白天仍多数处于半卧位、气短。该患者术前评估有植入CRT-D IA类指征,术前评估已知手术风险高并向患者及家属充分告知,患者希望获得抗心衰起搏治疗的机会。手术当天经加强利尿、强心和吸氧、卧床休息等处理,确认患者能够从半卧位变为安静平卧,才实施手术。
  手术过程(图3):患者取高枕平卧位,常规消毒铺巾、局麻,分别穿刺左锁骨下静脉,放入3条J型引导钢丝至下腔静脉,沿穿刺点水平切开左前胸壁皮肤约5厘米,逐层钝性分离皮下组织至深筋膜,制作皮肤囊袋。插入左室电极递送鞘管,经鞘管插入“大头电极”至冠状窦内,在“大头电极”支撑下将递送鞘引入心大静脉,改插入造影球囊导管完成CS逆行灌注造影寻找靶静脉,改插入永久左室起搏电极至左室后侧支靶静脉,测试参数满意后主动固定。手术进行到50分钟,转入定位右室除颤电极和右房起搏电极期间,患者急性左心衰急剧加重,剧烈咳嗽、喘促、咯带血泡沫痰,血压降至70/40mmgh,心率升达窦速140次/分,面色晦暗,目光呆滞,烦躁呻吟,意识变差,情况十分危急。考虑到患者如果本次手术失败,预后极差。术者没有放弃手术,而是保护好已经植入体内的左室电极导线,停止手术操作,立即转入抢救:首先将患者扶起坐在手术台上,双腿下垂,多人扶持不让患者自己用力支撑来维持体位,确保高流量吸氧,分次小剂量静注多巴胺维持血压,分别静注速尿、西地兰、氨茶碱、阿托品、地塞米松等消除肺水肿,静注安定镇静。经历大约60分钟抢救,患者在咯出约150ml粉红色泡沫痰,有尿意且膀胱充盈后,呼吸困难、烦躁才逐渐减轻,血压回升,心率回降,神智清晰、自觉好转。为防重新发作肺水肿,术者未让患者恢复平卧而是用被褥支撑患者于半卧位,在30分钟内快速完成右室、右房电极定位和测试,测试起搏系统参数均满意:左室阈值1.0V、阻抗420Ω,膈肌在8V输出时无跳动;右室电极阈值1.0V,感知≥5.0mv,阻抗400Ω,脉宽0.6ms;右房电极阈值0.8V,感知≥1.0mv,阻抗400Ω,脉宽0.6ms。确认囊袋无出血后用庆大霉素32万U冲洗囊袋,完成起搏器埋植和囊袋分层缝合,消毒纱布包扎,结束手术,平车送患者返回病房(图4)。CRT-D植入术后当晚患者的心衰症状就明显改善。伤口愈合良好,6天后愈合拆线并出院。

  【术后随访】
  出院后1月随访,患者呼吸困难较术前明显改善,夜间能高枕卧位,活动耐量增加。术后心电图的完左消失,QRS波时限缩窄至138ms(图4)。复查心脏彩超与入院时比较心功指标无进一步恶化(图6)。


三、讨论分析
  该患者有CRT-D IA类指征,但术前评估已知手术风险高并向患者及家属充分告知,加强了利尿、强心和吸氧、卧床休息等处理,确认患者能够安静平卧才实施手术。术中仍然发作威胁生命的急性左心衰。考虑到患者难有再次手术的机会、预后极差。术者没有放弃手术,而是保护好已经植入体内的左室电极导线,停止手术操作立即转入抢救:采用将患者扶成坐位、双腿下垂,多人帮助患者维持体位,高流量吸氧,分次小剂量静注多巴胺、速尿、西地兰、阿托品、氨茶碱、地塞米松等抗休克抗肺水肿。迅速缓解了患者的濒死状态,成功完成CRT-D植入的后续操作。CRT-D的抗心衰效果使患者得以出院和改善生命质量。

    2017/3/9 16:45:16     访问数:1085
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