峰回路转——颈外静脉血液透析导管置入术

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  根据中国血管通路专家共识的意见,在无隧道无涤纶套导管的使用中,建议优先选择右颈内静脉置管,心力衰竭患者首选右股静脉置管。尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。置管选择次序如下①右颈内静脉;②左颈内静脉;③右股静脉;④左股静脉;⑤锁骨下静脉。

  但在临床中,可能会碰到一些患者因为肾衰竭合并严重心力衰竭,无法平卧。此时,患者往往呈端坐呼吸,即使1分钟的半卧位都无法实现。我们如果采用股静脉置管,因为躯干与下肢呈90度角,穿刺比较困难;即使穿刺成功,也可能存在透析血流量不足的问题。如果采用颈内静脉置管,往往需要“高难度”的动作完成置管手术

  (如图1)。而且置管中发生空气栓塞、心血管意外等并发症的几率较大。

  1 端坐位患者穿刺颈内静脉

  那么有没有其他解决办法呢?

  我们可以采用颈外静脉切开置入临时导管,进行急救治疗。可谓“峰回路转”。

  颈外静脉是颈部最粗大的浅静脉,其外径为6.2±2.9mm(左侧)或6.8±2.7mm(右侧),其中上1/3段为4.1±0.12mm,中1/3段为5.25±0.15mm,下1/3段为6.29±0.17mm;由下颌后静脉后支与耳后静脉合成(55%),沿胸锁乳突肌表面斜向下行,至锁骨中点上缘上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉(46.15%±2.30%)、静脉角(33.12%±2.18%)、颈内静脉(如图2)(14.96%±1.65%)或其他静脉(5.77%±1.08%)。在锁骨上方约4.0cm处,腔内有一对瓣膜,但功能不全,难以阻止血液逆流。

  图2  颈外静脉穿刺造影(颈外静脉汇入颈内静脉)

  由于颈外静脉比较表浅,心衰时,由于颈外静脉的瓣膜无法关闭,反而使血管充盈明显,切开皮肤,分离血管后,可以在床旁置入临时血透导管,手术成功率较高(如图3、4、5)。

  图3 颈外静脉切开置入无隧道无涤纶套导管

  图4 颈外静脉无隧道无涤纶套导管置入术后

  图5  颈外静脉无隧道无涤纶套导管术后胸片

  当然,有条件的患者也可以置入隧道式带涤纶套导管。根据中国血管通路专家共识的意见:带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是:右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。由于颈外静脉走形变异较大,术前应进行超声判断。

  根据我们的经验,针对一些心力衰竭或者凝血功能障碍或者因为不能耐受疼痛无法配合手术的患者,此时采用颈内静脉置入隧道式带涤纶套导管,手术风险较大;而股静脉置入后并发症较多。颈外静脉切开置入带隧道带涤纶套导管,是一种较安全的手术方法(图6、7、8)。而颈外静脉路径与锁骨下静脉路径相比较,一方面,手术风险小;另一方面导管从颈外静脉进入上腔静脉,锁骨下静脉管壁的完整性不受穿刺损伤,锁骨下静脉内血栓形成的可能性要小些。

  图6 大量胸腔积液高龄患者置入右颈外静脉隧道式带涤纶套导管术后胸片

(导管从颈外静脉入颈内静脉后至上腔静脉)

  图7 左颈外静脉隧道式带涤纶套预弯导管置入术后胸片

  图8 不能配合手术的儿童患者右颈外静脉导管置入术后胸片

  因此,针对一些具备相关条件的患者,颈外静脉路径置管术也是我们血管通路医生手中的一个很好的“制胜法宝”。


    2017/3/8 14:13:49     访问数:1500
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