远程心电监测与心脏康复

作者:高海青[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
  随着医学科技的发展及治疗理念的转变,心脏康复逐渐成为现代心脏病学的重要部分。多项荟萃分析显示,以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降,心源性病死率及猝死降低。同时,其通过改善生活方式,控制心血管疾病的各种危险因素,延缓动脉粥样硬化进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。但同时不可忽视的是心脏康复的安全性。即使遵守适应证和禁忌证以及合适的危险分层,也有发生主要心血管并发症 (心搏骤停、 死亡或者心肌梗死) 的风险[1]。我国2013年发布的《冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识》对第I期(院内康复期)和第II期(院外早期康复或门诊康复期)均推荐了须在心电、血压监护下进行的不同强度运动。同时,共识推荐的开展心脏康复应具备的人员编制、场地和设施条件中也明确指出必备设备包括监护设备,且为遥测运动心电监护系统,要求有一定的抗运动干扰能力[2]。
  因此,将远程心电监护贯穿于患者的康复过程,保证患者康复活动的安全有效显得至关重要。
1、远程心电监测系统概述
  自20世纪30年代美国Norman博士开始生物信号遥测技术的研究至今,远程心电监测系统已发展成为由便携监护终端对患者进行实时监护并捕捉有价值的电生理数据,终端通过移动通讯网向服务器提交监护数据,服务器再将异常数据通过移动网络传输到医师端通讯设备,医师通过语音或短信及时给予患者自救指导的完整闭环。近年,自适应分析预警功能的逐渐完善及可穿戴技术更推动了远程心电监测的发展,提高了其稳定性、准确性和实用性。
2、远程心电监测在心脏康复中的具体应用
  2.1静息心率
  静息心率又称安静心率,指在清醒、不活动的安静状态下每分钟心跳的次数。Floyd等随访了1991例老年人(无心血管疾病史)的静息心率,12年后对其平均心率、变化趋势等进行回归分析,结果提示静息心率是老年人死亡率的潜在预测因素[3]。远程心电监测可随时提供患者的静息心率,指导其控制心率药物的服用,并进行合理、有效、安全的心脏康复运动。
  2.2心率恢复
  心率恢复,是指运动试验中峰值心率与试验停止后恢复期心率的差值,能显示运动停止后心率的下降速率,为评定自主神经功能的常用指标之一。既往研究显示,康复运动可降低交感神经张力,增加迷走神经活性。Ribeiro和Hai都进行了急性心肌梗塞患者心率恢复的相关试验,结果均证明康复组的心率恢复相较于对照组有明显改善,心血管事件死亡率相较也有降低,运动训练后心率恢复仍<12次/min的患者死亡风险较高[4、5]。通过远程心电监测,医护等工作人员可方便计算、分析患者心率恢复,评价康复效果、制定更合理康复方案,判断预后。
  2.3心律失常
  2007 年美国心脏协会关于运动和急性心血管事件的科学声明中指出,心脏康复中复杂室性心律失常为最严重的三大心血管并发症之一[1]。心脏康复适应证中急性心肌梗死、稳定性心绞痛、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜修补或置换手术、经皮冠状动脉腔内成型术以及心脏移植或心 - 肺移植术后,均有不同程度的心肌损伤及缺血,心电不稳定,在运动的情况下更容易发生各种快性或慢性心律失常甚至R on T室早、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。多数指南中,对于心衰的患者,通常也只建议无复杂心律失常且稳定的Ⅱ级和Ⅲ级心力衰竭患者进行运动训练。远程心电监测能及时发现患者出现的各种心律失常并重点关注可能出现恶性心律失常的患者,指导心脏康复的顺利进行,并为后续治疗提供宝贵的资料。
  2.4ST-T改变
  心脏康复中随着运动负荷增加,心肌氧需求量超过冠脉的供给能力,便会发生心肌缺血,在心电图上出现相应导联ST-T的变化。生理学研究也已证实,心脏的电活动先于机械性搏动,在心血管急性事件发生前,心电图能检测到初期电活动的变化。运动负荷试验中,出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥2.0mV为试验终止的指证[2]。但在更多时候,如心脏康复的第II期、第III期,患者身边没有心脏监护,没有专业的医护人员指导,可能并没有出现胸痛、胸闷等心肌缺血症状,但实际心肌已有缺血性改变,若不及时停止并进行相应干预,很可能发生二次严重的心血管急性事件。远程心脏监测能及时捕捉到异常的电生理改变,及时调整患者的康复活动并干预,并为评估患者的心脏功能提供动态变化的数据,更好的评估及调整后续心脏康复计划。
  2.5联合监测
  心脏康复是综合性心血管病管理医疗模式,是包括运动治疗在内的综合治疗,涵盖发病前的预防和发病后的康复,包括心电、血压、血糖、血脂、生活方式、心理健康、循证用药等方面[2]。远程心电监测能提供实时、真实的心电情况,与其他监测联合,供医护人员及患者制定并实施更全面更合理的心脏康复计划。
  心血管疾病具有突发性、短暂性、危险性等特点,且七成以上发生在社会或家庭中,失去了最佳救治时间。心脏康复中大部分内容是在院外进行,传统心电图只能记录单个时点心电情况,传统Holter也只能做回顾性分析,而远程心电监测具有实时性,可以双向联动,不分时间、地域对康复对象进行监护及指导,有效衔接院内院外的康复工作,并能将一部分工作下沉到基层医疗卫生机构,优化医疗资源,使心脏康复更加安全、有效、持续的进行。
3、远程心电监测的主要问题及发展
  3.1远程心电监测的主要问题
  远程心电监测的前提即是数据采集的准确性、稳定性及患者的依从性(舒适便携性),现今远程心电监测产品已有很大进步,但如何兼顾这几方面还需要技术人员及医护工作者进一步努力。另一个不容忽视的问题是远程心电监护属于医疗过程,涉及医护、患者、设计维护者等多方面,远程医疗活动中各方应承担的法律责任如何界定。我国尚无完善的法律法规,一旦因使用心电监测系统在康复过程中出现意外,法律责任难以界定,需要卫生管理机构及相关立法部门尽早出台与远程监测活动相关的管理办法。
  3.2远程心电监测的发展
  心脏康复在我国尚属于刚刚起步,远程心电监测的优势决定了它在心脏康复中的重要作用。但远程心电监测绝不是仅仅参与心脏康复。在保证准确性、稳定性及便携性的情况下,心电大数据的构建离不开远程心电监测,而心电数据库的形成及完善更是个体全生命周期健康维护及人类健康发展的重要参考。

参考文献
1、Franklin B A. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology.[J]. Circulation, 2007, 115(17):2358-2368.
2、中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4):267-275.
3、Floyd J S, Sitlani C M, Wiggins K L, et al. Variation in resting heart rate over 4years and the risks of myocardial infarction and death among older adults.[J]. Heart, 2014, 101(2):132-8.
4、Ribeiro F, Alves A J, Teixeira M, et al. Exercise training enhances autonomic function after acute myocardial infarction: A randomized controlled study[J]. Revista Portuguesa de Cardiologia, 2012, 31(2):135-141.
5、Hai J J, Siu C W, Ho H H, et al. Relationship between changes in heart rate recovery after cardiac rehabilitation on cardiovascular mortality in patients with myocardial infarction[J]. Heart Rhythm, 2010, 7(7):929-936.
    2017/3/4 17:21:20     访问数:911
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