下肢慢性静脉性溃疡的内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗

  下肢慢性静脉性溃疡俗称“老烂腿”,多发生于足靴区,是下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)的并发症之一,也是血管外科的常见病、多发病。下肢穿通静脉功能不全是引起溃疡的重要原因。寻找溃疡附近病变穿通静脉,通过微创方法离断穿通静脉,阻断由深静脉向浅静脉的血液反流,降低该处的静脉性高压,已成为治愈溃疡的有效手段[1]。20世纪80年代中期,Hauer[2]和Fischer[3]等在欧洲应用SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡,取得了成功。扬州市第一人民医院血管外科于2010年7月至2016年7月采用SEPS治疗57例(65条肢体)下肢慢性静脉性溃疡,其中联合大、小隐静脉高位结扎剥脱32例,取得了满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
  选择2010年7月至2016年7月扬州市第一人民医院采用SEPS治疗的57例(65条肢体)下肢慢性静脉性溃疡患者。其中男40例,女17例;年龄范围为43~85岁,平均年龄为60.8岁。病程为3个月~5年,直径为1~6 cm。其中左下肢溃疡29例,右下肢溃疡20例,双下肢溃疡8例。依据临床-病因-解剖-病理(clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,CEAP)分级法,23条为已愈合溃疡,临床分级为C5;42条为活动性溃疡,临床分级为C6。伴有大隐静脉曲张26例,伴有小隐静脉曲张4例,同时伴有大、小隐静脉曲张2例。小腿内侧溃疡63条,小腿外侧溃疡2条。以往已行大隐静脉手术者25例(28条肢体)。合并高血压16例,合并糖尿病10例。

1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
  术前均行双侧下肢血管彩超检查,排除深静脉血栓、动脉疾病及动静脉瘘等情况。所有患者的踝肱指数(ankle brachial index,ABI)均>0.9。行下肢静脉顺行造影检查,排除髂静脉病变,均发现患肢深静脉通畅但瓣膜功能不全和反流。造影剂由小腿深静脉经病变穿通静脉进入浅静脉,标记病变穿通静脉的支数、位置及与溃疡部位的关系。行溃疡活检,排除恶性溃疡或溃疡恶变。

1.2.2 手术方法
  体表定位画线标记。根据术前静脉造影的定位,在溃疡附近用画线笔对粗大病变穿通静脉进行标记。联合大、小隐静脉手术时,同时标记大、小隐静脉及曲张浅静脉。
  麻醉成功后,患者取仰卧位,消毒铺单,抬高患肢,于大腿上段驱血,腘窝垫高。取小腿胫骨粗隆下方10 cm、胫骨内侧2 cm处做1 cm横切口(A切口),切开皮肤,采用血管钳分离皮下组织至深筋膜并避开大隐静脉和曲张浅静脉,剪开深筋膜,置入10 mm内镜Trocar A于深筋膜下间隙,插入冷光源并灌注CO2气体,压力维持在15 mm Hg。在A切口内后方6 cm处做1 cm横切口(B切口),剪开局部深筋膜,在屏幕监视下置入另1个10 mm的Trocar B至深筋膜下同一间隙,送入电凝棒分离深筋膜下疏松组织,交换电凝钩切断视野内疏松结缔组织,见穿通支静脉后,对于细小穿通支采用电凝钩电凝离断,对于粗大穿通支(一般3~6支)采用钳夹2枚锁扣夹并剪断。用手指间断体外压迫溃疡处和体表画线标记处,屏幕监视下仔细查找该处下方的病变穿通静脉并离断;仔细检查至内踝上方,离断全部可见穿通静脉。撤出内镜和Trocar,挤压小腿自切口排气,间断缝合2个切口。活动性溃疡予锐性清创,碘仿纱条外敷,无菌棉垫覆盖,自足至大腿缠弹力绷带,拆除驱血带,术毕。小腿外侧溃疡,2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置,手术方法同上。合并大、小隐静脉曲张和浅静脉曲张的病例,SEPS术毕,同期进行大隐静脉、小隐静脉高位结扎、剥脱和曲张浅静脉点式剥脱术。术毕查术侧足趾血供、光电容积描记(Photoplethysmograph, PPG)检查报告存档。

1.2.3 术后处理
  术后6 h自主活动踝关节,次日下地行走,但以卧床、患肢抬高、活动踝关节为主,并给予活血、消肿药物。术后3 d换药后穿弹力袜,术后7~10 d出院,嘱白天穿弹力袜并口服迈之灵2片,bid,3~6个月。术后2周拆线,门诊随访。

2 结果
2.1 术后效果
  本组57例均行SEPS治疗,且取得技术成功和临床成功,单侧手术时间为15~30 min,切口均Ⅰ期愈合。术后3 d,大部分溃疡表面干燥、结痂。所有患者的下肢酸胀、瘙痒、沉重、疼痛等症状均明显改善,足靴区皮肤色素沉着、湿疹和肿胀均明显减退。术后1~6周溃疡全部愈合,平均愈合时间为4周。术后出现小腿血肿2例,考虑穿通静脉断端出血,给予加压包扎和口服云南白药等治疗,1周后治愈。无深静脉血栓、肺栓塞、软组织和切口感染等并发症。
2.2 随访结果
  全组52例患者获得随访,随访率为91.2%(52/57)。随访时间为3~72个月。随访期间,溃疡复发3条,复发率为5.3%(3/57),均因未穿弹力袜护理以及未遵出院医嘱治疗。

3 讨论
  小腿足靴区静脉性溃疡是CVI的最严重表现。学者们一致认为,静脉性高压通过功能不全的穿通静脉传送,是下肢静脉性溃疡的根本病因[4,5]。Myers等[6]报道,66%的下肢静脉性溃疡伴有小腿穿通静脉功能不全,且合并浅静脉或深静脉反流。
  实施穿通静脉离断手术,阻断深静脉血液经病变穿通静脉向浅静脉反流,解除溃疡局部静脉性高压,可以促进溃疡愈合。开放手术于深筋膜下结扎穿通静脉最早由Linton[7]、Cockett[8]和Dodd[9]实施并报道。但是,Linton术式具有切口长、创伤大、并发症多、住院时间长等缺点,逐渐被创伤小、住院时间短的SEPS术式所取代[2,3,10]。Kalra等[11,12]建议采用SEPS治疗浅静脉及穿通静脉原发性瓣膜功能不全引起的溃疡,可使患者最大获益,并保持80%~90%的溃疡长期愈合率;但对于深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome,PTS)患者是否行SEPS仍有争议。
  在实施SEPS时应注意以下8个方面:⑴ 排除下肢动脉缺血及动静脉瘘等疾病后,需在术前进行患侧下肢静脉顺行造影[13]。首先需要判断患侧髂静脉是否通畅,是否有狭窄及狭窄程度,是否有盆腔粗大侧支经健侧髂静脉回流;如确诊患侧髂静脉病变,需先通过介入或开放手术解除髂静脉闭塞。同时还需要判断股总静脉、股浅静脉是否通畅,是否有狭窄或闭塞,深静脉瓣膜是否存在,是否有反流及反流严重程度,以便评估SEPS术后可能的复发情况;如有股浅静脉重度狭窄或闭塞,需先通过介入或开放手术处理病变的静脉。通过静脉造影,可以识别病变穿通静脉并定位标记。⑵ 提前在大腿上段捆扎无菌皮带进行驱血,以清晰显示小腿穿通静脉,保持深筋膜下腔视野清晰,有利于操作,减少手术时间,一般SEPS手术仅需15 min。⑶ Trocar A和B之间的距离不可过近,以免镜头和分离钳互相干扰,影响远端操作。⑷ 术中钝性分离深筋膜下疏松结缔组织,找到病变穿通静脉,多发生于Linton线上的CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿支[5];用手指按压术前画线标记处和溃疡处,可以发现局部病变穿通静脉;靠近胫骨内侧的致密结缔组织处也经常隐藏有病变穿通静脉,需要剪开此处结缔组织,用分离钳仔细暴露穿通静脉并离断。粗大穿通静脉需在其近、远端各夹1枚锁扣夹后,于2枚夹子中间剪断;溃疡下方穿通静脉常呈簇状,内有2~3支,需分别钳夹切断;可以避免断端出血、术后血肿。细小穿通静脉仅用电凝离断即可,以减少夹子的使用,减少术后患肢异物感。电凝钩操作时,需“凌空”操作,减少邻近组织的损伤。撤出Trocar后,需由远及近挤压小腿自切口排净积气,减少术后组织肿胀。⑸ 小腿外侧足靴区溃疡,2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置,由于此处穿通静脉支数少且较细小,小腿外侧SEPS手术较小腿内侧SEPS更加简单快捷。⑹ 术后早期下床活动,早期穿弹力袜,经常活动踝关节,可以减轻下肢肿胀,预防深静脉血栓形成。⑺ SEPS联合隐静脉手术的溃疡愈合率明显优于单纯SEPS手术[14]。⑻ SEPS手术不适用于以下情况:溃疡癌变,溃疡深达肌层或肌肉组织已外露,溃疡附近皮肤皮下组织广泛病损(预估无法充气),伴有动脉阻塞性疾病、感染性溃疡及高危患者[5]。
  然而,SEPS也有一定的局限性。Rhodes等[15]研究发现,SEPS不能阻止的新发溃疡和再发溃疡占9%,并认为下肢PTS静脉回流受阻、重度深静脉反流、溃疡>2 cm等均与溃疡再发和愈合时间延长有关。
  本组52例患者经SEPS治疗后,溃疡均愈合,无明显并发症。SEPS切口远离病变皮肤及溃疡区域,减少了切口并发症,减少了住院时间和治疗费用。SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡疗效可靠、安全性好,且创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短、费用低,具有较好的临床应用价值。

参考文献
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    2017/3/3 20:16:18     访问数:590
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