一体式覆膜支架治疗分叉部狭窄腹主动脉瘤

作者:蒋劲松[1] 卢凯平[1] 卢惟钦[1] 杨光唯[1] 来集富[1] 吴昊[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

   自1991年Parodi[1]等完成第1例腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm AAA)腔内治疗以来腹主动脉瘤腔内隔绝( endovascular aneurysm repair,EVAR)技术因其安全、微创的特点,在全世界范围内被推广.我院血管外科自2009年起对伴有分叉部狭窄(直径<20mm)的19例复杂瘤体AAA采用一体式分叉型覆膜支架(国产微创Aegis-B支架)系统进行EVAR治疗,取得良好疗效,现报道如下。
1资料与方法
   1.1一般资料 2009年3月—2016年3月我院血管外科共收治19例分叉部狭窄的AAA。所有病人均为男性,年龄62~81岁,平均71岁。分叉处直径最大18mm,最小仅10mm(选取靠近髂总分叉点的CT片测量)。近端瘤颈15~35mm,平均21.3mm。19例均患有高血压,合并糖尿病5例。
   1.2手术方法 ①一侧切口解剖股总,穿刺对侧股总并置入8F鞘管,送入猪尾导管至对侧股总动脉并引出体外。②Aegis-B分支导丝从对侧股动脉引出体外,同侧股总送入超硬导丝。③Aegis-B支架沿超硬导丝推入主动脉于肾动脉开口附近,预释放Aegis-B支架使对侧分支及导丝脱离远外管,向下拉直支架至Aegis-B的分叉点于主动脉分叉位置,释放裸段、主体、对侧同侧分支。④造影观察有无内漏、肾动脉的显影、髂内动脉的保留情况和下肢动脉的血供等。同侧股动脉缝合,对侧股动脉穿刺点封赌器闭合。
  1.3随访时间段为术后,3,6,18,24和48个月,方法为主动脉CTA。内容包括:支架相关性内漏、支架移位、瘤体大小变化、支架内通畅率。
2 结果
  手术成功率100%,平均手术时间70min,术后平均住院6天,全部病例至少保留一侧髂内动脉。Ⅰ型内漏3例,球囊贴壁扩张近端锚定区后2例内漏消失,1例经球囊反复扩张后仍存在少量内漏,测量近端锚定区>15mm,未放置Cuff,术后15天复查CTA内漏消失。覆盖单侧髂内后引起Ⅱ型轻微内漏2例,无特殊处理,术后复查内漏消失。19例中8例术后2周内出现不同程度支架源性发热,最高38.7℃。所有19例获得随访,时间段为术后15天,3,6,18,24和48个月,主动脉CTA示无移位、内漏,支架形态、位置良好,支架内通畅未见血栓,无瘤体继续扩大。

 
图1  主动脉分叉最狭窄处直径仅10mm
图2a 术前主动脉CTA重建示分叉处高度狭窄   图 2b  Aegis-B支架植入术后造影
3 讨论
  分叉型主动脉覆膜支架分为一体式和分体式两种。分体式支架的分叉部位在动脉瘤腔内,如AAA分叉部狭窄,采用分体支架会导致两条分支由于受到血管挤压而无法完全展开,造成肢体缺血;因此对于未累及腹主动脉分叉部位并且分叉部位血管直径≤20mm的AAA,放置一体支架无疑是一个更好的选择。
  另外,相对于分体支架,一体支架有以下优势:①分体式覆膜支架需对接对侧短腿,易发生覆膜连接不良引起的型Ⅲ内漏,而一体式覆膜支架无需对接,避免了Ⅲ型内漏的发生。②分体式型支架仅依靠主体支架近端与瘤颈的锚定来固定支架本身;而一体式支架的分叉部位位于腹主动脉分叉处,支架近端及瘤颈锚定形成“两点”固定,植入后长期稳定性更好。③分体支架需对接对侧短腿,特别遇到导丝很难进入情况时,操作时间更长,而一体式支架对侧导丝已提前放置好且不需对接对侧短腿,操作时间缩短。④与一体支架相比,分体支架需要切开双侧股动脉,创伤更大。
  临床使用一体支架需注意:①注意血压控制,特别支架释放时防止高血流冲击导致支架移位,定位稳定是关健。②释放支架后,撤出导送系统,通过狭窄段时注意防止扯拉引起支架破损、移位。③一体式支架对于主体支架的长度要求更为精确,体支架过短不能完全主隔离瘤体而需要另外增加近端延伸支架,体支架主过长则易封堵肾动脉开口,因此术前必要进行影像学的准确评估,必要时需要定制支架[2]。④一体式覆膜支架术后仍易发生Ⅰ型内漏,即支架两端漏,以上端漏更常见[3]。如锚定区较短,有必要直接放置Cuff.如果覆膜支架有足够的锚定区距离(≥15mm),内漏可能为支架未完全贴壁所致,植入后随支架的扩张,内漏可以消失,无需球囊扩张或放置Cuff[4]。
  EVAR因其出血少、微创、恢复快和手术死亡率低等优势已逐渐取代常规手术成为AAA的主要治疗手段[5-6]。但EVAR需更加个体化,因根据AAA的形态学指标选择适合的支架。我们认为AAA未累及腹主动脉分叉部位并且分叉部位血管直径≤20mm,首选一体式支架系统。

参考文献
[1]ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD.TransfemoralintraluminalGraftimplantationforabdominalaorticaneurysms.AnilVascSurg,l99l.5.49l499.
[2] 符伟国, 施德兵. 如何做好腹主动脉瘤腔内修复术[ J] . 中华外科杂志, 2007, 45( 23) : 1587.
[3] Howell M H, St rickman N , M ortazavi A , et al. Preliminary results of endovascular abdominal aortic aneurysm exclusion with the AneuRx stent-graft [ J ] . Am Coll Cardiol , 2001,38( 4) : 1040.
[4] Holzenbein T J, K ret schmer G , Thurnher S, et al. Midtermdurability of abdominal aort ic aneurysm endograft repair: A word of caution[ J] . V asc Surg, 2001, 33( 2 Suppl) : S46.
[5]Criado FJ FairmanR,BeckerGJ.Talent LPS AAA stentgraft:results of a pivot alclinical tria1.J VascSurg,2003,37:709-715
[5]Faries PL,Brener BJ,Connellly TL,eta1.A muhicenter experience with the Talent endovaseular graft for the treatment of abdomen alaortic aneurysms.JVascSurg。2002。35:ll23-ll28


    2017/3/3 15:16:58     访问数:890
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏