益气逐瘀法治疗冠心病PCI术后心绞痛研究概述

  经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗已经成为冠心病治疗的重要手段。但是,PCI术后患者仍常有胸痛、胸闷、心悸等的发生,其主要病理因素是冠状动脉栓塞和血栓形成、无复流现象、支架内再狭窄等。冠心病PCI术后的胸痛、心痛、胸闷心悸等症状,中医仍归属胸痹心痛范畴。冠心病PCI术后的病机特点为本虚为主,邪实为标,本虚为气、血、阴、阳之虚,邪实包括内源性和外源性损伤。内源性邪实指的是血瘀、寒凝、痰浊、气滞机体自身异常而致。外源性邪实是PCI术中或手术后由于介入设备和医生的操作技术、护理问题等很多因素可能会导致手术中或手术后出现严重血管损伤的并发症。
  PCI术后药物康复的目的在于防止疾病的复发和提高患者的生活质量,促进身体康复。临床应用中医药配合PCI术后常规西药治疗,对心绞痛复发、冠脉再狭窄及患者生活质量提高等均有显著的治疗作用。
  首都医科大学附属北京中医医院心血管科在多年的临床诊疗中,在心血管科学术带头人许心如教授的带领下,为冠心病及PCI术后的中医药康复治疗积累了丰富的经验。
  许心如教授在国内较早提出益气养阴、活血通脉法治疗冠心病心绞痛(胸痹)。许教授认为《难经·二十二难》“气主煦之,血主濡之”概括了气和血的基本功能,早期运用气血辨证理论,创建益气养阴、活血通脉法治疗胸痹,率先组方二参通脉汤,逐步衍变为三参通脉口服液,由太子参、玄参、丹参、娑罗子等组成,取标本兼顾之法,临床治疗冠心病心绞痛具有良好的疗效。相关研究文章《扶正祛邪法治疗冠心病、心绞痛——附112例临床总结及49例远期疗效观察》发表在1976年《中华医学杂志》上。此后历经许心如教授、黄丽娟教授、金玫教授等20年的基础与临床研究,三参通脉口服液成为北京中医医院院内制剂。
  20世纪90年代,不稳定性心绞痛成为关注的热点,心血管科刘红旭教授在前辈益气养阴、活血通脉、扶正祛邪学术思想的指导下,根据唐容川《血证论》“瘀血在经络脏腑之间,被气火煎熬,则为干血,盖系干血,使气化隔绝,非寻常行血之品所能治也,故用诸虫啮血之物,以消蚀干血”之说,针对不稳定心绞痛系经年之疾,病势凶顽而又虚实相杂的特点,在益气养阴、活血化瘀的基础上,以益气养阴、破血逐瘀为法,组成治疗不稳定性心绞痛的特效方药参元丹,在益气扶正同时选用破血逐瘀之品,力求破血而不伤正,即在重用黄芪、党参益气之品的同时,选用土元、水蛭破血逐瘀;同时配以丹参、元胡等,重在益气逐瘀,兼以养阴通络。益气逐瘀法在多个国家自然基金项目的支持下,历经近20年的临床与基础研究,逐步形成了北京中医医院治疗冠心病不稳定心绞痛及PCI术后心绞痛的特色疗法,并形成北京中医医院院内制剂参元益气活血胶囊(参元丹)。
  既往临床研究已证实,参元丹够有效缓解冠心病不稳定性心绞痛患者临床症状,改善中医证候,具有血管保护作用,如抗氧化应激、减轻炎症反应、上调一氧化氮合酶等内源性心肌保护作用,及促进内皮祖细胞增殖、粘附 [1-3]。
  动物试验显示参元丹可以通过降低缺血再灌注大鼠血浆LDH、CK-MB的水平,抗脂质过氧化损伤,减少缺血再灌注后梗死面积的扩大,发挥心脏多靶点保护作用,且参元丹能够改善氧化应激损伤、降低炎症反应、上调一氧化氮合酶表达,提高缺氧/复氧诱导的心肌细胞活性,通过激活PI3K/Akt通路发挥抗心肌细胞凋亡[4-7]。
  介入治疗围手术期心肌损伤(PMI)是PCI常见并发症,是影响 PCI 患者预后的一个重要危险因素,介入过程中,术者的机械操作可引起冠状动脉内皮细胞结构及功能障碍、动脉夹层的形成及易损斑块的破溃,进而可激活中性粒细胞及巨噬细胞所介导的炎症反应,导致氧自由基的大量生成和释放,这可能是氧化应激参与PMI的重要机制,能否减轻氧化应激损伤可能是发挥PCI围手术期心肌保护的重要途径[8]。
  在国家自然基金和北京市自然基金的支持下,观察益气逐瘀法对择期 PCI 围手术期EPCs动员与归巢影响及氧化应激的调节作用。
  采用随机、双盲、安慰剂、对照试验方法,对首都医科大学附属北京中医医院心血管科成功接受 PCI 治疗的证属气虚血瘀证非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者进行观察。分为试验组(常规西药治疗基础上加服参元丹胶囊)和对照组(常规西药治疗+安慰剂),在术前、术后4小时、术后24小时、术后1周采取外周血进行研究。观察外周血EPCs计数及促血管内皮生成因子VEGF水平,探索益气逐瘀法对NSTE-ACS患者择期PCI围手术期EPCs动员与归巢的影响。结果显示两组PCI术后外周血中EPCs计数及VEGF水平较术前均升高(P<0.05),但接受参元丹治疗的患者外周血中VEGF水平高于对照组。两组PCI术后7天和术后24小时比较,外周血EPCs计数及VEGF水平均变化不大( P>0.05)。氧化应激指标水平还原性谷胱甘肽(GSH)、髓过氧化物酶(MPO)相较术前,在术后4小时和术后24小时均出现改变,治疗组的变化程度有低于对照组的趋势。在术后24小时,治疗组MPO水平低于对照组(P<0.05),两组间GSH水平在各时间点均未见显著统计学差异(P>0.05)。提示SYD通过促进骨髓EPCs动员与归巢,减轻PCI围手术期氧化应激损伤,对围手术期心肌有一定的保护作用。
  我们近期开展的一项旨在评估SYD干预PMI的基础研究中,以中华小型猪制造PMI动物模型,将24只中华小型猪随机分为假手术组(n=6),模型组(n= 6),SYD低剂量组[0.06 g/( kg·d),n = 6],SYD 高剂量组[0.24g/( kg·d),n = 6],于小型猪冠脉狭窄处行球囊扩张+拉伤+大支架置入法建立PMI模型,测定并对比各组手术前 1 h,术后 4 h,12 h,24 h 血清CK-MB、cTNI及超氧化物歧化酶( SOD)、丙二醛( MDA)、GSH水平。研究发现,SYD可以减轻PMI,其作用机制可能与抗氧化应激损伤相关[9]。
  我们进行的一项教育部高等学校博士学科点专项基金,将50只SD大鼠随机分为假手术组(Sham组)、模型组(Model组)、参元丹高剂量组(H-SYD组)、参元丹中剂量组(M-SYD组)、参元丹低剂量组(L-SYD组),每组10只,采用左冠状动脉前降支结扎法复制心肌梗死模型, H-SYD组、M-SYD组、L-SYD组从术后第2天开始给予参元丹药液灌胃,Sham组和Model组给予等剂量生理盐水灌胃,共给药2周。治疗结束时,观察各组大鼠血清CK、LDH水平及缺血心肌组织miR-24基因表达情况。结果显示与Model组比较,参元丹高、中、低剂量组均能显著降低血清CK、LDH水平(P<0.05-0.01),参元丹高、中剂量组能够显著升高缺血心肌组织miR-24表达水平(P<0.05-0.01)。提示益气逐瘀方参元丹能够减轻心肌梗死大鼠心肌损伤,其作用机制可能与上调心梗大鼠缺血心肌组织miR-24基因表达有关。
  综上,益气逐瘀法组方的参元丹对冠心病PCI术后患者临床应用有一定的心肌保护作用,其作用可能是多靶点、多途径的。在临床应用的基础上,我们将更深入的研究,为临床冠心病PCI术后患者提供可应用的中药制剂。

参考文献:
[1]刘红旭, 金玫, 王振裕,等. 参元丹煎剂治疗不稳定心绞痛(血瘀证)113例临床观察[J]. 中医杂志,1999,40(4):219-221.
[2]刘红旭, 邓新荣, 金玫, 等. 不稳定性心绞痛患者血浆内皮素、一氧化氮水平及中药治疗的影响[J]. 中国中西医结合杂志,1996; 16(10):585-587.
[3]Hong-xu Liu, Ju-ju Shang, Fu-yong Chu, et al. Protective effects of Shen-Yuan-Dan, a traditional Chinese medicine, against myocardial ischemia/ reperfusion injury in vivo and in vitro[J]. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013,Article ID 956397.
[4]解欣然, 李爱勇, 林燕, 刘红旭. 参元丹后处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用及机制研究 中国病理生理杂志. 2010, 26(10):1977.
[5]尚菊菊, 刘红旭, 郭玉红, 赵子厚, 周萍, 张锁雅. 参元丹对垂体后叶素诱发大鼠急性心肌缺血影响的血清学研究. 世界急危重病医学杂志. 2005;2(4):791-794.
[6]尚菊菊, 李爱勇, 杨洪志, 刘卫红, 刘红旭. 参元丹药理预适应对大鼠缺血再灌注心肌梗死面积、蛋白激酶C及热休克蛋白70的影响 中华中医药杂志. 2011;26(8):1730-1733.
[7]吴宝, 尚菊菊, 刘红旭. 参元丹后处理对体外心肌细胞缺血/再灌注模型细胞凋亡及相关基因Bcl-2、Bax表达的影响.中华中医药学会心病分会第十二次学术年会论文集. 47-54.).
[8]褚福永,刘巍,刘红旭.益气逐瘀方干预心肌梗死大鼠心肌损伤标志物及对miR-24基因表达的影响.
[9]邢文龙, 唐跃, 刘红旭, 等. 益气逐瘀法对中华小型猪PMI模型氧化应激反应的影响. 世界中医药, 2016,(03):402-406.

    2017/3/2 10:27:46     访问数:842
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