球囊扩张联合导管溶栓在急性下肢缺血中的治疗体会

  急性下肢缺血(Acute limb ischemia,ALI)疾病中主要是急性动脉栓塞和血栓形成,不仅导致较高的截肢风险,继发的全身代谢紊乱也会因损害重要脏器功能甚而危及生命。动脉取栓是治疗急性下肢缺血的主要传统方法,随着介入技术和材料的进步,导管溶栓(Catheter Directed Thrombolysis,CDT)的使用逐年增加,并且取得了与开放手术相当的治疗效果,并且能显著降低死亡率,简化手术过程,减少严重并发症,降低截肢风险,减轻缺血再灌注损伤的严重程度等优点[1,2,3,4],但单纯CDT有时往往溶栓时间长,随着时间的延长,其出血并发症增加,并且病程较长的ALI病人治疗效果差,因此球囊扩张闭塞血管联合CDT可提高溶栓效率,减少溶栓时间,降低出血并发症,对病程较长的ALI治疗效果较好。

  下文将介绍3例使用球囊扩张联合导管溶栓治疗ALI病例。

  临床病例

  病例1

  M,77岁,突发左下肢疼痛1周,加重伴皮肤青紫1天,下肢肌力:L Ⅲ级、RⅤ级,肢体感觉明显减退。Rutherford分级: Ⅱb。诊断:左下肢动脉狭窄伴血栓形成。

  治疗经过:经右侧股动脉逆行穿刺,翻山至左侧,导丝、导管通过病变血管,4mm*120mm球囊导管行病变部位血管球囊扩张,并留置Unifuse溶栓导管于股浅动脉近段,经溶栓导管泵入60万iu尿激酶/24小时,溶栓48小时后造影复查左侧股浅动脉通常,无充盈缺损,伴轻度官腔狭窄。患者疼痛症状缓解,肌力恢复,肢体存活。

   病例2

  F,80岁,突发左下肢疼痛、发凉、青紫1周。危险因素:房颤,未规律抗凝,心力衰竭。左侧股动脉(+),左侧腘动脉、足背动脉(-),下肢肌力:L Ⅰ级、RⅤ级,左下肢感觉丧失,Doppler未闻及肢体远端动脉信号,可闻及少许微弱静脉信号。Rutherford分级: Ⅱb 。诊断:左下肢动脉栓塞,心力衰竭,呼吸衰竭,胸腔大量积液,心源性休克,急性肾功能不全。

  治疗经过:入院时病人病情危重,因心源性休克进行抢救,如不进行手术,肢体进一步坏死,可能导致患者死亡,如果手术,则手术风险极高。经过抢救后,患者生命体征稍平稳,急诊介入手术治疗。患者半卧位,经右侧股动脉逆行穿刺,翻山至左侧,导丝、导管通过闭塞血管,4mm*120mm球囊导管行闭塞血管球囊扩张,并留置Unifuse溶栓导管于股浅动脉近段,经溶栓导管泵入60万iu尿激酶/24小时,溶栓48小时后造影复查左侧股浅动脉通畅,腘动脉及膝下血管未显影,故再次行腘动脉球囊扩张+置管溶栓,24小时后复查左下肢动脉造影,见无充盈缺损,伴轻度官腔狭窄。患者疼痛症状缓解,肌力恢复,肢体存活,同时患者一般情况得以好转,多器官功能障碍逐渐好转。

  病例3

  F,65岁,突发左下肢疼痛、发凉、青紫2月,伴第1足趾坏疽。危险因素:房颤,未规律抗凝。左侧股动脉、腘动脉、足背动脉(-),下肢肌力:L Ⅰ级、RⅤ级,左下肢感觉减弱,Doppler未闻及肢体远端动脉信号,可闻及少许微弱静脉信号。Rutherford分级: Ⅱb 。诊断:左下肢动脉栓塞,左足第1足趾坏疽。

  治疗经过:该病人病程2月,病程长,单纯溶栓治疗效果差,取栓效果可能也差,但如果直接截肢,截肢平面较高,约在髋关节平面,故决定尝试球囊扩张联合导管溶栓溶栓治疗,经右侧股动脉逆行穿刺,翻山未能成功,故彩超引导下穿刺左侧股总动脉,导丝、导管通过闭塞髂动脉,6mm*80mm球囊导管行闭塞血管球囊扩张,并留置Unifuse溶栓导管于左侧髂动脉,经溶栓导管泵入60万iu尿激酶/24小时,溶栓48小时后造影复查左侧髂动脉显影,但仍有狭窄伴充盈缺损,腘动脉及膝下血管未显影,故经右侧翻山行左侧股浅动脉、腘动脉球囊扩张+置管溶栓,48小时后复查左下肢动脉造影,见左侧髂动脉显影,但仍有狭窄伴充盈缺损,股浅动脉、腘动脉、膝下动脉显影。患者疼痛症状缓解,肌力逐渐恢复,肢体存活,左足第1足趾截趾。

  治疗体会及总结

  1.球囊扩张联合CDT治疗ALI可取得与开放手术相同的效果,并且能够降低手术风险,减少并发症出现,为ALI的微创治疗提供了新的方向。

  2.ALI的治疗策略应根据患者的临床分级、病变平面及病因类型确定,通过制定标准化的诊疗流程和个体化的治疗方案,可使截肢风险及肢体再灌注损伤达最小化。

  3.球囊扩张联合CDT对ALI病程较长的病例效果较好,可降低患者截肢率,提高患者生活质量。

参考文献

[1]Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg. 1994;19:1021-1030.

[2]Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity.The STILE trial.Ann Surg. 1994;220:251-266.

[3]Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1105-1111.

[4]Wongwanit C1, Hahtapornsawan S. Catheter-directed thrombolysis for acute limb ischemia caused by native artery occlusion: an experience of a university hospital. J Med Assoc Thai. 2013 Jun;96(6):661-8.


    2017/3/1 17:20:23     访问数:593
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