导管溶栓术在下肢缺血性疾病中的应用

  导管溶栓即用血管腔内技术,将溶栓导管插入血栓中,经导管注入溶栓药物,从而达到溶解血栓,恢复血管血流的目的。在下肢缺血性疾病中血栓扮演着重要角色,对外周动脉内血栓的干预始终是临床工作中的重点。近年来,导管溶栓技术已经普遍应用于治疗急慢性肢体动脉缺血性疾病,本文将以病例分享的形式介绍我们应用该技术的一些体会。
病例1
  曹X,男性,67岁,肾动脉水平腹主动脉-双髂动脉闭塞
  主诉:双下肢间歇性跛行1年余
  1月前跛行距离缩短为20米并伴静息痛
  既往:高血压10余年,未规范治疗;糖尿病史5年;吸烟史50余年,每日20支
辅助检查
  彩超:双下肢动脉内膜增厚伴多发斑块、腹主动脉远端、双侧髂动脉闭塞、右侧胫后动脉闭塞CTA:1、腹主动脉远段及双下肢动脉管壁粥样硬化性改变,合并腹主动脉远段、双侧髂总动脉、双侧髂外动脉及双侧髂内动脉管腔闭塞伴侧枝血管生成,多条动脉多发管腔轻度狭窄(图1)

   
操作步骤
  1、左肱动脉穿刺,腹主动脉造影
  2、导丝导管尝试进入右髂动脉,置入溶栓导管接触溶栓(尿激酶首次25万单位术中推注20分钟,后续微量泵持续泵入50-60万单位/12小时)
  3、持续溶栓48小时后,导丝导管配合通过左髂动脉,确认导丝位于远端真腔;左、右髂动脉球囊扩张后,继续留置溶栓导管溶栓24小时24小时后,造影(图2)

  4、双侧股动脉穿刺,腹主动脉留置双导丝,KISSING技术腹主动脉置入金属裸支架并释放,双侧髂动脉支架置入,球囊扩张,成功实现全腔内开通(图3、图4)

病例2
  乔X,男性,71岁,双下肢缺血(左侧为著)、双下肢动脉硬化闭塞症
  主诉:双下肢间歇性跛行2年,加重伴发凉、麻木1个月,2年前跛行距离200米,渐加重,近1个月来跛行距离小于50米
  既往:高血压病史20年;冠心病病史20年;吸烟史40余年
辅助检查
  彩超:左侧髂动脉近闭塞;右侧髂动脉中段狭窄(70-99%)、左侧股浅动脉及胫前、后动脉闭塞、右侧股浅动脉弥漫性狭窄(70-99%)、右侧胫前动脉闭塞CTA:1.左侧髂总动脉、左侧髂外动脉、双侧髂内动脉、左侧股浅动脉、双侧胫前动脉管腔闭塞,双侧腓动脉管腔节段性闭塞,腹主动脉、右侧髂外动脉、右侧股总动脉、右侧股浅动脉及双侧腘动脉多发管腔重度狭窄。
  2.腹主动脉远段及右侧髂外动脉多发溃疡型斑块。(图5)

操作步骤
  1、左肱动脉穿刺,腹主动脉造影
  2、导丝导管通过右髂动脉至远端真腔,留置溶栓导管接触溶栓(尿激酶首次25万单位术中推注20分钟,后续微量泵持续泵入50-60万单位/12小时)
  3、持续溶栓48小时后,再行腹主动脉造影,左髂总动脉开口显现(图6)

  4、导丝导管配合通过左髂动脉,确认导丝位于远端真腔
  5、左髂动脉球囊扩张后,继续留置溶栓导管溶栓24小时
  6、右侧股动脉穿刺,腹主动脉留置双导丝,KISSING技术腹主动脉置入金属裸支架并释放,双侧髂动脉支架置入,球囊后扩张(图7)

病例3
  韩X,男性,76岁,右下肢急性动脉栓塞
  主诉:突发右下肢疼痛、发麻、行走困难2天
  两年前因“右下肢急性动脉栓塞”急诊行“右侧股动脉切开取栓术”;8个月前又因同样病因再次行“右侧股动脉切开取栓术”
  既往:房颤病史多年;高血压10余年,未规范治疗;慢性支气管炎60年
辅助检查
  彩超:双下肢动脉内膜增厚、右侧股浅动脉腘动脉闭塞(考虑血栓)
  CTA:1.右侧股动脉取栓术后改变,右侧股浅动脉-腘动脉管腔闭塞。(图8)

  2.腹主动脉远段及双下肢动脉多发管壁粥样硬化性改变,伴右侧腓动脉管腔闭塞,右侧胫前动脉多发管腔节段性闭塞,右侧髂内动脉多发管腔重度狭窄,多条动脉多发管腔轻-中度狭窄。
操作步骤
  1、左股动脉逆行穿刺,“翻山”造影(图9)
  、导丝顺利通过股浅闭塞进入远端真腔,球囊扩张后留置溶栓导管溶栓
  3、持续溶栓48小时后,再行造影,右股浅动脉全程显影(图10)

讨论
   在慢性下肢动脉缺血性疾病中,血管的狭窄或闭塞部位通常伴有血栓形成。一些下肢动脉硬化闭塞病例并非真正全部的动脉硬化斑块所致管腔闭塞,而是短段的管腔狭窄伴有长段的血栓,一些情况下是长段的狭窄伴有血栓形成。这可能与下肢动脉内壁血管自身病变所造成的管腔狭窄、内膜损伤相关。若无相关抗凝干预,血栓的形成遵循着机化、再通、再形成的规律,并持续而缓慢的进展。已机化的陈旧血栓可被视为稳定性血栓,而新形成血栓可被视为不稳定性血栓。通常,下肢动脉血管狭窄闭塞部位内都存在着陈旧血栓和新鲜血栓。这样就为慢性下肢动脉硬化闭塞症置管溶栓治疗提供了理论依据。慢性动脉硬化闭塞病例中常常存在下肢新旧混合性血栓,如病例1中,患者为长段下肢动脉硬化闭塞,可通过溶解不稳定血栓来确定相对真实的管腔内血管狭窄或闭塞长度,从而降低血管介入成型手术的强度,减少支架应用的数量,提高临床疗效和远期血管通畅率。
  另外,一些血管造影提示的仅是全部的血管闭塞情况,而对真正的狭窄或闭塞病变所在部位却难于判断(如图5,左侧髂动脉开口处难以判断)。因此,如果盲目的利用导丝导管技术通过真正的病变部位时会有一定的难度和风险,常容易使动脉内壁损伤甚至破裂。对于这些病变首先采用导管溶栓,通过消除不稳定血栓后,就能发现血管闭塞的确切部位、程度与长度(如图6,溶栓后左侧髂动脉开口显现),这样就为科学、合理并有效地处理病变提供了可靠依据,降低了腔内处理强度,减少了并发症发生,提高了远期疗效。因为肢体动脉血管无论是狭窄还是闭塞,其发病原理都是在血管内皮损伤后而形成的,而血管腔内成型术本身即是对血管内皮的再度损伤,而且损伤程度与血管成型术的范围呈正比,只不过是这种损伤是为了缓解病人肢体缺血的临床症状,提高生存质量,避免更大的灾难发生而做的必要牺牲。因此,在进行必要的血管手术干预时,一定要尽量降低干预强度,减少损伤。对于病例2,行血管腔内成型术前采用导管溶栓进行预处理应该是个不错的选择。
  急性下肢动脉栓塞的首选治疗方式为手术切开取栓。然而,对于一些特殊病例,如病例3,患者既往曾行相同肢体的多次切开取栓术,若再次切开取栓则难度较大,因此可在一定时间窗内(1周内,并越早越好)可通过药物行溶栓治疗消除血栓来通畅血管,并能够取得良好疗效(如图10)。
导管溶栓术的适应症:
  1、动脉硬化基础上的血栓形成;
  2、急性肢体动脉栓塞不宜行取栓手术者;
  3、急性动脉血栓形成或栓塞取栓不完全或远端中小动脉仍有血栓,需要继续溶栓者;
  4、血管移植术后血栓形成者
禁忌症:
  1、年龄>80岁。
  2、难以控制的高血压与肝肾功能不良。
  3、近期已经进行或即将进行外科手术。
  4、病变部位动脉硬化严重(B超:高回声)。
  5、凝血功能不良。
  6、有出血倾向者。
  7、介入操作血管出现夹层或血管壁损伤者。
  8、不同意接受溶栓者。
常用的溶栓药物:尿激酶
  尿激酶用法用量:50万U尿激酶+50ml生理盐水,微量泵入4 ~ 5ml/h,持续1 ~ 3d;对于持续滴注方案,国际上推荐剂量为 6 万 U/h(低剂量)、12 万 U/h(中等剂量)或 24 万 U/h(高剂量),一般需持续滴注 72 h。
  经验性方案是:术中推注 25 万 U,随后持续滴注 75 ~ 100 万 U/d,总量尽量控制在 300 万 U 左右,也可在此方案基础上根据患者体重、凝血状态和血栓负荷等因素制定个体化方案。在溶栓的过程中,除了常规检测凝血指标外,通常每 12h 要重点监测 D2 聚体和纤维蛋白(FIB)1次。D2聚体是纤维蛋白的代谢产物,在溶栓期间,D2聚体成倍升高,说明溶栓效果良好,否则无效,应该停止溶栓治疗。而FIB无变化或升高,说明溶栓药物剂量不足,当FIB<1000mg/L 时则意味着有出血风险,应停止溶栓。如何确定溶栓的终止时间 (1)72 h后血管造影无变化。(2)D2聚体无变化或成倍升高后稳定不变或开始下降。(3)病人出现出血倾向或其他并发症。(4)病人不能耐受溶栓治疗病人,出现全身不适、发热以及不良反应。(5)血管鞘管内渗血明显。(6)因故需要中转手术者。(7)溶栓时间一般≤5 d。
  导管溶栓的实质是通过溶栓药物实现血管腔内的减容。目前也越来越多的被用于下肢深静脉血栓的的治疗中。当然,近年来各种血管腔内机械性消栓技术也在不断地被探索和应用。可以期待未来对于血栓的腔内治疗定会日新月异。


    2017/2/27 13:50:58     访问数:773
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏