体外震波治疗顽固性心绞痛的临床应用

  体外心脏震波治疗(CSWT)是国际上新兴发展起来的前沿治疗技术,是治疗冠心病的一种有效且无创的全新疗法。近年来,国内外研究发现CSWT可以促进缺血组织的血管再生和加速侧枝循环的建立,改善心肌梗死后心室重构及慢性心肌缺血症状,改善长期预后,是冠心病治疗的一个新选择。
【资料与方法】
  1. 研究对象:课题经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。于2015年9月至2016年5月入住我院心内科的顽固性心绞痛患者45例,其中陈旧性心肌梗死患者38例,劳力性心绞痛患者7例。顽固性心绞痛定义为:常规内科抗心绞痛治疗,包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂、和beta-受体阻滞剂等均难以控制的心绞痛。平均年龄(67±12)岁,所有患者均正规服用药物治疗(包括抗血小板药物、他汀类药物及抗心绞痛治疗药物)2个月以上后,仍有胸闷、胸痛发生,和运动耐力下降。随机按4:1比例分组治疗组36例,3个月1疗程,共9次震波治疗,给予能量0.09mJ/mm2;对照组9例,疗程同治疗组,但不给予震波能量。
  排除标准:心肌梗死急性期,PCI植入术后3个月以内,左室射血分数低于30%的血流动力学不稳定患者,严重的慢性阻塞性肺病。
  2. 方法
  2.1 定位缺血心肌

  美国GE公司ViVid E9彩色超声诊断仪采集心脏二维和组织多普勒图像,应用德国西门子公司单光子发射计算机断层显像(SPECT)仪行静息及踏车负荷状态下心肌核素扫描,评价心肌缺血及心肌存活节段。采用美国超声心动图学会推荐的17节段划分法,室壁运动评分标准:运动正常=1,运动减弱=2,运动消失=3,反常运动或室壁瘤=4。
  2.2 体外心脏超声震波治疗
  使用瑞士Storz Medical公司生产的震波治疗仪(MODULITH SLC),配有机载实时超声探头(ALOKA SSD-900)。MODULITH SLC椭圆形治疗源发放的震波在心电R波触发下,经过水垫和超声耦合剂导入患者体内。所有患者签署知情同意,治疗方法采用:每个月治疗1周,休息3周,每周内震波3次,每周的周一、周三、周五治疗,连续3个月,共震波治疗9次。根据患者耐受程度,调节震波能量至0.09m J/mm2。治疗过程中监测并记录患者生命体征(心电、血压、呼吸及氧饱和度),询问有无心悸、胸痛、呼吸困难、眩晕等不适症状。
  2.3 随访及评估
  随访的时间节点为治疗前及治疗后3个月。评估内容包括:外周静脉血心肌标记物检测、肝肾功能检测等生化指标;加拿大心绞痛分级(CCS),西雅图心绞痛量表(SAQ),6min步行距离(6MWT),硝酸酯类用量等临床评估。
  3. 统计学分析:采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料用均数±标准差表示,治疗前后自身对照采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
【结果】
1. 一般情况:
  入选病例中两组患者年龄、性别、病史及用药情况比较,差异无统计学意义(表1)。45例患者均顺利完成了治疗疗程,治疗过程中其中2例在第一次治疗后有轻微的皮肤发红,伴轻微的皮肤刺痛,休息1天后症状完全消失,并不影响隔天的震波治疗。其他患者无不适主诉及其他并发症发生。所有患者治疗中血压、心率及氧饱和度监测均未受影响。

  2. 血清学生化指标:治疗前后肝、肾功能及心肌坏死标记物CK-MB均在正常范围,与治疗前比较差异无统计学意义(表2)。

  3. 临床指标评估:治疗组与对照组治疗前的临床指标差异无统计学意义。治疗完成后随访,治疗组患者胸闷、胸痛症状均有所改善。与治疗前比较,治疗后加拿大心绞痛分级(CCS)、硝酸甘油用量明显减少,生活质量(SAQ)、运动耐力6min步行距离(6MWT)与治疗前相比均明显提高(表3)。

【讨论】
  2000 年,德国埃森大学Gutersohn将体外震波作用于体外培养的人脐静脉内皮细胞(HUVEC),发现震波能显著上调血管内皮生长因子的mRNA 表达及其受体fms 样酪氨酸的表达。2005年至2007年,国外学者发现震波可以上调内皮源性一氧化氮合酶基因的表达,促进心肌干细胞、平滑肌细胞和内皮祖细胞的增殖、分化,从而减弱急性心肌梗死后氧化应激反应,促进血管再生,防止心室重构。2006 年起,日本和德国对在药物治疗基础上经冠状动脉支架或CABG后仍发生心绞痛、生活质量明显下降的难治性冠心病患者行体外震波治疗,发现震波治疗无痛安全,能增加缺血心肌的局部血流灌注,提高运动耐力。自2003 年首次于欧洲心脏病年会上展出CSWT 样机以来,CSWT 已在德国、日本、意大利、中国等9个国家临床使用。近年来的研究也提示震波可以通过促进新生血管形成和抑制细胞凋亡来改善缺血性心衰,通过体外心脏震波可以上调大鼠心梗模型中抗炎细胞因子,下调促炎细胞因子。大部分临床研究提示体外心脏震波可以通过改善心功能来提高生活质量。
  本研究纳入的病人包括陈旧性心肌梗死和劳力性心绞痛患者植入支架后仍有心绞痛症状者,或有严重冠脉事件不能或不愿意接受再血管化治疗的顽固性心绞痛患者。治疗前应用静息及负荷下心肌灌注显像明确可逆性心肌缺血部位。体外震波治疗后评估心绞痛发作情况及心肌缺血情况评估。结果提示治疗过程中,所有患者无一例发生不良事件,治疗前后心肌坏死标记物TNT及肝、肾功能结果差异均无统计学意义,提示该治疗方法对心肌无损伤,对人体无其他不良反应。体外震波治疗后试验组患者的CCS心绞痛、SAQ分级、硝酸甘油用量及6分钟步行试验均较治疗前明显改善;而对照组上述结果无明显改善,提示体外心脏震波治疗可有效缓解心绞痛发作,提高运动耐量。
  CSWT 治疗无需麻醉,无需开胸或介入手术,便于重复,患者易于接受。随着研究病例数不断扩大,治疗方法和技术细节不断深入,心脏震波治疗有可能作为一种新的无创性疗法普及到冠心病常规治疗中。

    2017/2/27 11:48:19     访问数:870
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