基于“治未病”理论:积极防治动脉粥样硬化性心血管疾病的思考

  动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是危害人类健康的主要疾病之一,也是许多心脑血管疾病的病理基础。中医“治未病”要求人们不但要治病,而且要防病,同时要注意阻止病变发展趋势,掌握防治疾病的主动权。“治未病”是中医学先进和超前的医学思想,也是中医治则学说的基本法则。笔者将治未病思想与防治动脉粥样硬化性疾病相结合,体现中医“治未病”理论在抗动脉粥样硬化性疾病中的优势。
1.“治未病”概述
  早在《黄帝内经》中就提出了“不治已病治未病”的防治康养谋略。治未病,是中医学的核心理念之一,简单讲就是通过饮食起居、情志调理、运动疗法及中草药等多种措施,调养体质,调理身体阴阳气血等平衡,增强人体抗病能力,让人体少生病、不生病,纵使得病也能尽快痊愈,痊愈后少复发。“治未病”之“治”,多释为预防和治疗。就《内经》所论,“治”之含义所涉多个方面:治疗、医治;治理、管理;调理、调养;条达、调顺;安定。“未病”的意义有:无病;病欲发而有先兆;病之初起;既病而尚未殃及之地(未病之脏腑);病将愈,有可能出现的遗复。
  中医“治未病”包括未病先防、已病早治、既病防变,瘥后防复等多个方面的内容。即:防病于未然,强调摄生,预防疾病的发生;既病之后防其传变,强调早期诊断和早期治疗,及时控制疾病的发展演变;预后防止疾病的复发及治愈后遗症。
2.中医学对动脉粥样硬化性疾病的认识
  2.1 脉积与动脉硬化  动脉粥样硬化是一种动脉管壁增厚、变硬,失去弹性和管腔缩小的退行性和增生性病变,常可累及心、脑血管、肾等重要部位而导致急性冠脉综合征、脑卒中、缺血性肾病等,是导致心脑血管病的主要病理基础。中医学者称之为"脉积",也有称之为“脉痹”或“脉结”,认为其病机主要是本虚标实,气阴两虚是AS发病的根本,痰瘀互结是AS发病的关键,痰浊、瘀血、热毒等病理产物相互搏结沉积于脉络形成“脉积”(粥样斑块形成),从而引起“头痛”、“眩晕”、“心悸”、“胸痹”、“中风”等病症;其中,瘀血阻滞是其基本病机,是贯穿于病变全过程的病理基础[1,2]。
  2.2.运用“五诊十纲”辨识动脉硬化  国医大师干祖望教授与邓铁涛教授提出“五诊”即中医的望、闻、问、切四诊与查诊。二老认为现代中医,是需要对五脏六腑作详细的检查,进而作出有特异性的治疗。要做到这一点,专门的检查是不可缺少的,这就是“查诊”。如血管内皮功能检查、踝臂指数、脉搏波传导速度、血管彩超、动脉硬化指数、血脂水平等与动脉硬化相关的检查。干老提出“十纲”即表、里、寒、热、虚、实与“标、本、体、用”四纲,阴、阳是总纲;标、本在中医学中含义广泛,对临床指导主次、本末、轻重、缓急等的辨证施治很有指导意义;“体”是指“器质性疾病”,“用”是指“功能性疾病”。在心脑血管等AS疾病中,辨别体、用具有重要的临床意义:属于“体”的AS病证,一般病在脉,手术干预效果优于内服中药,例如急性心肌梗死的急诊介入治疗,外周闭塞性动脉硬化的介入治疗等;属于“用”的AS病证,一般病在血,如高血脂、高血糖、高尿酸等,内服中药或西药是较佳方案。邓老认为“十纲”即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实与“已、未”,着重提出辨别“已病和未病”之分以指导临床治疗策略,若是“已病”则“ 早治”,若是“既病”则“防变”,若是“未病”则“先防”,为临床防治AS提供了方法学指导。
3.未病先防
  就是说人们在没有患病的时候,要积极预防疾病的发生。中医以“正气内存,邪不可干”的论述强调重视体质的内在因素:一方面提出“饮食有节,起居有常,不妄作劳”和“精神内守,病安从来”的养生之道;另一方面要求人们“顺应天时,天人合一”,积极消除致病因素,避免或减少它对人体的侵害,就可保证不发病或虽病亦不重。
  未病先防正是与现代“预防为主”的新医学模式相吻合。它包含着调养精神、体格锻炼、合理饮食、适时养生、科学用药等丰富内容。
  《素问·四气调神论篇》提出:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎! ”此论从正反两方面强调了未病先防的重要性。强调“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳”、“顺四时而避寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔”[3],适当锻炼身体,饮食有节制,起居作息有规律,劳动工作有限度。大量研究表明,推行健康的生活方式,有效控制危险因素,合理使用循证药物,是对动脉粥样硬化性疾病进行一级预防的有效方式[4]。
  AS多见于中老年人,“年过四十,阴气自半”,此时人体肾气渐衰,脾肾功能减退,气血相对不足,抗病能力相对降低,更应注意身体素质的提高,注意养生保养,顺应自然界的气候变化,防止外邪侵袭,保持体内外环境的协调。现代医学提出对心血管疾病危险因素进行干预,危险因素可分成可控和不可控两大类,前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖、久坐少动、精神压力等,后者包括年龄、性别、家族史等。以中医“治未病”理论为指导,未病先防,积极地防治可控的危险因素,即现代医学所说的一级预防,可以大大降低AS的发病率。因此培补元气,畅情志,慎饮食,避免病理产物的形成、搏结和积聚,使阴阳达到平衡是防止AS发生的关键。
  3.1 养性怡情:人的精神情志活动与机体的脏腑气血等功能活动密切相关,情志活动的失常可以影响五脏功能,导致人体气机紊乱,脏腑气血失调而发病。《内经》有云:“人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐”;“怒则气上, 恐则气下, 惊则气乱,思则气结… ”。保持良好的心态,减轻精神压力,避免情绪波动,有利于控制心血管危险因素。现代医学提出A型性格与动脉硬化性心血管疾病发生发展有重要关系,所谓A 型性格,心理学家Friedman等人用了四个词形容,即“进取心强”、“急躁易怒”、“敌意”、“时间紧迫感”。杨氏[5]在A型性格与冠心病的关系研究中表明A型性格患者的患病几率最高。
  3.2 饮食有节,起居有常:《素问· 痹论篇》说“饮食自倍,肠胃乃伤”。饮食的适宜规律与否,直接影响后天之本。起居有常是指生活起居要有一定的规律,适应四时时令的变化,安排适宜的作息时间,故孙思邈: “善摄者,卧起有时之早晚,安居有至和之常制。”(《千金要方》)说明卧起有四时早晚之分,安居要有规律,就能预防疾病,增进健康和长寿。其相当于现代医学提出的戒烟限酒,控制饮食,防止高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等四高症,以低盐低脂饮食为主,睡眠充足,保持良好精神状态。
  3.3 舒经脉,强筋骨,科学运动:生命在于运动,健康在于锻炼。《内经》中记载了各种运动养生的方法:散步、导引、按跷、吐纳、冥想等,东汉时期名医华佗,模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的姿势,创造了“五禽戏”,日后的“太极拳”、“八段锦”、“易筋经”、“气功”等对于运动养生也有异曲同工之处。人体通过运动和适当劳动,可以使气机调畅,气血流通,关节疏利,以协助调整阴阳,恢复正气,从而提高健康水平,可以防止和减少疾病的发生。
  此与现代心脏康复提出:运动是心脏康复治疗的核心,并提倡有氧运动的思想不谋而合。现代医学认为,有益的运动可以改善血管内皮功能,减轻胰岛素抵抗,减少外周循环阻力,还可影响其它危险因素,如减少体内脂肪、减体重、降甘油三酯等,从而改善整体心血管危险因素。有学者在研究生物力学因素在AS 中的作用时发现,改善机体的生物力学因素对防治AS有重要作用,而始于古代的多种形式的中医保健运动如五禽戏、八段锦、太极拳等都是朴素的生物力学原理的实践[6]。
4.已病早治
  《素问·阴阳应象大论》曰:“故善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。”未病先防是最理想的措施,但是如果疾病已经发生,则应早诊断,早期治疗,防止疾病进一步加重,符合心脏康复的“药物处方”范围。AS是一个慢性、进展性疾病,在初期表现甚微,偶尔可有一些头晕、乏力、胸闷、肢体麻木的症状,容易被人忽视。因此对具有高危因素的病人,出现可疑症状者应尽早检查,一定要早发现、早诊断、早治疗,将动脉粥样硬化性疾病消灭在萌芽状态。《千金要方》曰: “凡人有不少苦似不如平常, 即须早道, 若隐忍不治, 希望自差, 须臾之间, 已成病疾”。针对AS的中医病机,应用化瘀通脉、清热解毒、化痰除湿和扶正补虚等中医治法,同时结合现代医学,从调节脂质代谢异常、阻止内皮细胞损伤和抑制免疫炎症反应入手协同治疗,积极进行动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)二级预防,可共同达到调节血脂、抗炎、抗氧化、抗凝和保护内皮细胞、稳定斑块等多效应以发挥抗AS的作用[7]。
5.既病防变
  就是说在患病以后,要积极采取措施预防疾病加重和产生并发症,对于心血管疾病来说属于心脏康复范畴。一般来说,疾病的转变是由表入里,由轻变重,由简单到复杂的过程,因此,在防治疾病的过程中必须掌握疾病的发生、发展规律及其转变途径,做到早期诊断,有效治疗,治在疾病发作加重之先。
  《素问·玉机真脏论》中指出: “五脏受气于其所生,传之于其所胜;气舍于其所生,死于其所不胜。”汉末张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,成为指导“治未病”的一大法则。中医五行学说认为脏腑之间在生理上存在着相互资生、相互制约的生克制化关系,病理上存在着相互影响、相互传变的乘侮关系。一脏有病,可依据生化规律而影响他脏。正如国医大师邓铁涛教授的“五脏相关”理论所指:在人体大系统中,心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官等七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统,在生理情况下,本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间,存在着横向、纵向和交叉的多维联系,相互促进与制约,以发挥不同的功能,协调机体的正常活动;病理情况下,五脏系统又相互影响。
  运用“五脏相关”理论指导临床实践,治疗当从整体观念出发,结合脏腑之间存在的生克乘侮关系,阻断疾病的传变途径,防止病情加重及出现并发症。以冠心病为例,若心胸闷痛多因劳累引发者,病情较轻,进行辨证论治时积极进行二级预防;若心胸卒然大痛,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代时,为胸痹心痛进一步发展,称之为真心痛,是冠心病心肌梗死的表现,病情危重,需中西并举,有条件者应尽早施PCI术,防止心衰、厥脱等变证发生。
6.瘥后防复
  “瘥后防复”是指在疾病稳定期或间歇期采取巩固性治疗或预防康复性措施,防止疾病的复发,对于心血管疾病来说属于心脏康复范畴。在AS间歇期应防止其进展,如防止AS斑块破裂,防止动脉血管狭窄加重,防止PCI术后支架内血栓形成及支架内再狭窄。总体来说,缓解期以本虚为主,在西医标准化治疗的同时,可以采用多种中医药物和非药物疗法,如服食膏方、针灸、推拿、音乐疗法、八段锦、五禽戏、太极拳等。徐浩[8]等观察芎芍胶囊预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临来疗效中发现,芎芍胶囊可明显降低冠状动脉介入后再狭窄的发生,可减少心绞痛复发,并改善患者的血瘀状态。为中医药对于冠脉狭窄及介入治疗后的三级预防提供有力证据。
7.心主血脉,血脉同治
  “血脉同治”观点认为动脉硬化性心血管疾病患者同时存在血的病变和脉的病变。血病体现在血瘀,血液运行迟缓,涩滞不畅,即血浆黏度增高、红细胞变形能力降低;血病亦可体现在血浊,即高血脂、高尿酸、高血糖等。而脉病体现在血管内皮损伤、动脉粥样硬化、血管异常收缩等。
  “心主血脉,诸血者皆属于心,脉者血之府也” 。针对AS,中医血脉同治理念强调要以血脉同治、标本兼顾为治疗原则。不仅要化浊降脂,使血液得到净化,降低血液粘稠度,抗血栓,改变血液流变学,即所谓“治血”; 还要活血祛瘀,使血管得到扩张恢复弹性,保护内皮,延缓动脉硬化,改善血管老化,即所谓“治脉”。 通过中医“治未病”及“血脉同治,标本兼顾”,全面干预AS的病理过程,从而体现了中医治病求本,系统防治调理的思想。
  总之,经过两千多年来历代医家的不断充实和完善,“治未病”理论逐步形成了具有深刻内涵的思想体系,与现代医学提出的AS三级预防一拍即合。治未病思想是一门超前医学,将中医“治未病”的思想运用到心血管疾病乃至更多慢性疾病的临床防治中,对降低此类疾病的发生率和死亡率,提高患者的生存质量,这些思想如今已成为各种养生及防治疾病方法的指导原则,对减轻个人及社会医疗负担,有着十分重要的意义。

参考文献:
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[2]张京春,陈可冀瘀毒病机与动脉粥样硬化易损斑块相关的理论思考[J]中国中西医结合杂志,2008,28(4).
[3]南京中医学院.黄帝内经灵枢译释[M].上海科学技术出版社;1986.
[4]姚玉才,李国华,动脉粥样硬化性疾病的一级预防进展[J].心血管病学进展,2012,33(2).
[5]杨天云,A型性格与冠心病的关系研究[J].当代医学,2012,18(5).
[6]游云,廖福龙.动脉粥样硬化防治中的生物力药理学研究[J].中国药物与临床,2009,9(6).
[7]刘红樱,王蔚.“治未病”中医理论在动脉粥样硬化防治中的应用[J].现代中西医结合杂志,2012,21(7).
[8]徐浩,史大卓,陈可冀等.芍芍胶囊预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2000,20(7).


    2017/2/25 21:24:46     访问数:800
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