外周动脉疾病

作者:张海勇[1] 
单位:wu[1]
    63岁的赵师傅,烟龄近40年,患有高血压、高血脂。此次体检时,患者忧心忡忡地述说,8个月前步行时他的左小腿出现疼痛。开始时,大约行走12分钟出现疼痛,但是过了两个月,他仅步行7-8分钟后就出现症状,腿部疼痛使得他必须停下来休息几分钟,休息后疼痛才能缓解。平时站立、坐着和躺下休息时没有症状。
    老赵到底得了什么病呢?经过检查,原来他患了一种外周动脉疾病(PAD)—闭塞性周围动脉粥样硬化。
    PAD 最常见是由于动脉粥样硬化导致动脉狭窄病变使得流向下肢的血流减少。尽管PAD是常见的,许多病人是无症状的。症状性PAD表现为运动引起的跛行(有时叫间歇性跛行)常局限在小腿,但是近端动脉狭窄能够产生臀部和大腿疼痛。即使双侧都存在病变,每一条腿斑块形成和动脉缩窄以不同速度不断进展,导致双侧出现不对称症状。步行一段距离或时间病人可以描述下肢出现疼痛、抽筋、疲劳、紧束或肌肉无力感。疼痛严重足以造成病人停止步行,但是休息后症状缓解。这是跛行症状的典型描述,大多数有症状的患者症状非典型,疼痛的严重程度尚不足于引起病人停止步行,或者长时间休息后疼痛症状持续存在(如>10分钟)。严重病人可以在静息状态下出现疼痛症状,称为静息痛。临床上最多见的是股-腘动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行。老年患者可以存在肢体功能不全。间歇性跛行的定义:由运动所激发的下肢疼痛,休息时可以减轻。
    PAD病人的下肢脉搏常常减弱或消失,在股动脉或腘动脉可以闻及杂音。无症状疾病或轻-中度跛行病人腿部似乎是正常的,可以存在缓慢愈合的伤口。不愈合的伤口、坏疽和溃疡不常见,是PAD的严重表现,即严重肢体缺血症(critical limb ischemia ,CLI)。
   踝-肱指数(ABI)可以鉴别PAD,是一种简单有效的筛选工具。应该测定每侧肢体的ABI,ABI是最高的踝部收缩压(通过测定足背动脉或胫后动脉)与最高肱动脉收缩压的比值。大多数PAD病人的休息时ABI<0.9.然而,怀疑跛行的病人,其静息ABI正常,应该做运动后ABI检查。
    因为动脉粥样硬化是下肢PAD的最常见原因,PAD的危险因素与心血管和脑血管疾病的危险因素重叠,包括吸烟、糖尿病、高血压和高胆固醇血症。目前的指南推荐下列人群应该进行PAD筛选:年龄超过70岁者,50-69岁有吸烟、糖尿病史者,年龄小于50岁患有糖尿病和至少一个动脉硬化危险因素,或患有动脉硬化性冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病。
    出现跛行的病人ABI异常,具有危险因素之一,PAD是最可能的诊断。关节炎性和神经性疼痛不会引起ABI降低,疼痛性质和激发因素也能与PAD进行鉴别。坐骨神经痛或神经根压迫的症状常常描述为放射性疼痛,疼痛可以放射到下肢。而下肢软弱无力是椎管狭窄的典型描述。这些原因也可以出现运动导致的下肢疼痛,但是症状出现具有不可靠性(如走一段距离后),并且疼痛不会因休息而迅速缓解。腘窝囊肿不会导致ABI降低,受到腘窝囊肿影响可以出现下肢水肿,休息时能够出现疼痛。
    年龄和病史可能提示下肢疼痛的潜在原因。囊性动脉外膜疾病、腘动脉压迫、血栓闭塞性脉管炎和纤维肌性发育不良在年轻病人更常见。囊性动脉外膜疾病或腘动脉压迫的典型病人是年轻男性运动员,背屈或趾屈能产生脉搏减弱。慢性腔室综合征也见于运动员,有最近的急性损伤史,检查时可以发现水肿。血栓闭塞性脉管炎好发于20-45岁男性吸烟者可以造成末梢搏动减弱,通常多个肢体受到影响,病人常有溃疡和坏疽。纤维肌性发育不良很少累及下肢,臀部和股部疼痛是可能的表现,该病好发于女性20-50岁者。
    缺乏自身免疫性疾病的病史、体征和症状,血管炎的诊断几乎不可能。具有深静脉血栓形成的病史,伴或不伴水肿和/或检查发现曲张的静脉,提示静脉性跛行。主动脉缩窄能够引起末梢动脉脉搏减弱,但是通常影响双侧,早期常可得到诊断。肿大的腘动脉瘤常可以触及,常合并存在腹主动脉瘤。由于血栓形成或末梢栓塞导致缺血症状是最常见的表现。
   除了ABI外,其他检查方法包括节段性血压测量 活动平板负荷试验,多普勒血流速度曲线分析,脉搏容积描记可以用于明确解剖部位和狭窄程度。除非患者需要进行血管再形成的评价,通常这些检查是不必要的。外科手术或血管内介入治疗前,可以进行超声波检查核磁共振和CT血管造影。只有当怀疑深静脉血栓形成时,静脉造影有指征,腹部检查异常的时候,应该进行腹部超声检查。
   一旦闭塞性周围动脉粥样硬化间歇性跛行的诊断得到证实,治疗涉及降低心血管危险和改善肢体症状。应该根据指南要求治疗高脂血症、高血压和糖尿病。有心血管疾病危险,LDL 胆固醇水平超过100 mg/dL,应该开始他汀治疗。PAD时,Beta-阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂是合适的抗高血压药物,已经显示降低心血管事件和死亡危险。症状性PAD患者,ACEI降低心肌梗塞、中风或血管死亡危险25。
   抗血小板治疗可以降低心血管事件的危险,阿司匹林是安全有效的抗血小板药物,每天75-325 mg 可以降低心血管事件26-32。相对于阿司匹林,氯吡格雷每天75 mg降低PAD患者心肌梗塞、中风和血管死亡危险24。试验发现,阿司匹林和氯吡格雷联合治疗没有益处。华法林没有治疗指征。吸烟的病人应该提供戒烟指导。
    间歇性跛行的患者,通过有指导的步行锻炼,最少持续12周,每周至少3次,每次30~ 45分钟的步行,使下肢运动功能得到改善。经过西洛他唑治疗100 mg ,2次/天,治疗12-24周的PAD病人,步行距离增加40-60,应该采用西洛他唑1-2个月,以确定治疗反应。充血性心力衰竭患者禁用西洛他唑。己酮可可碱可以作为二线治疗药物,用于改善临床症状。
    运动和药物治疗不能取得满意效果时,可以考虑导管介入和手术治疗。

    2006/3/14 13:42:50     访问数:1378
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大家都在说       发表留言

2009/6/12 10:25:37
闰景漠:对PAD的症状,体征,检查及治疗做了比较全面的叙述,有一定的临床实用意义。
2007/3/29 20:28:14
wanyanmei:收获不小。
2006/4/1 11:05:44
施文红:临床医师确实应该提高对外周血管疾病的重视。
2006/3/30 16:13:05
王佩:临床上很多患者误诊为椎间盘突出,需要提高对本病的认识.
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