无保护左主干分叉病变患者血运重建的长期预后

  中国及欧美指南一直将冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass artery,CABG)列为治疗无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变患者的金标准[1,2,3]。研究显示经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗ULMCA病变5年内存活率与CABG相似,使得PCI治疗左主干病变逐渐成为CABG之外的另一个可接受的血运重建方式[4]。PCI治疗分叉病变较开口体部病变手术复杂,风险高,预后差[5,6,7]。PCI对比CABG治疗ULMCA分叉病变患者的报道较少[8,9],本研究旨在比较PCI及CABG治疗ULMCA分叉病变患者的长期预后。
资料与方法
1.研究对象:
  连续入选2003年1月至2009年7月北京安贞医院行PCI或者CABG治疗的ULMCA分叉病变患者663例资料进行回顾性分析。ULMCA病变定义为≥50%的左主干狭窄性病变。左前降支开口病变和左回旋支开口病变视为左主干分叉病变。入选标准:(1)ULMCA分叉病变;(2)ULMCA病变为原位病变;(3)PCI组仅置入药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)。排除标准:(1)ULMCA病变曾置入支架;(2)年龄>80岁;(3)计划进行伴发的其他心脏疾病外科手术(例如瓣膜病手术或主动脉瘤、左心室室壁瘤切除术等);(4)严重心脏瓣膜疾病;(5)既往CABG;(6)急性肺水肿或严重慢性心力衰竭[纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ或Ⅳ级]或心原性休克;(7)急性ST段抬高型心肌梗死(心梗)或急性非ST段抬高型心梗行急诊PCI或急诊CABG的患者;(8)合并其他可严重影响预期寿命的疾病如肿瘤、严重的肝脏、肾脏、肺、内分泌、神经或血液系统疾病。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(批准号2016013X)。
2.手术及围手术期用药:
  所用DES包括西罗莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脱支架。所有接受PCI的患者至少术前3 d起口服氯吡格雷75 mg/d,或术前1 d负荷量300~600 mg,继之75 mg/d,术后连续服用至少12个月;同时服用阿司匹林100 mg/d,长期服用。CABG采用标准术式[10],尽量采用左乳内动脉桥与前降支吻合,尽量采用非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植。接受CABG的患者术后长期服用阿司匹林100 mg/d。
3.随访及研究终点:
  随访时间截止到2013年8月,以保证患者最少达4年、最长10年随访。心内科门诊或电话随访患者,造影随访非必须执行。研究终点包括:研究终点包括全因死亡、非致命性心梗、卒中、再次血运重建、心原性死亡/心梗/卒中联合硬终点以及主要不良心脑血管事件(MACCE,包括心原性死亡、非致命性心梗、卒中及再次血运重建的联合终点)。
4.统计学分析:
  连续变量先进行正态性检验(Kolmogorov-Smirnov检验),如符合正态分布,则以均数±标准差描述,组间差异假设检验用独立样本t检验,如连续变量不符合正态分布,则以中位数及四分位间距描述,组间差异的假设检验用Mann-Whitney U检验。分类变量以百分数描述,组间差异假设检验进行卡方检验。Kaplan-Meier法描述生存率,log-rank检验生存率差异有无统计学意义。
  考虑到本研究可能存在的选择偏倚及潜在的混杂因素的影响,因此在比较PCI和CABG两组患者预后的基础上,进一步采用logistic回归进行倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),倾向评分纳入以下变量:年龄、性别、左心室射血分数、EuroSCORE、再次血运重建指征、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、既往心梗、外周血管病变、家族史、既往卒中、既往PCI、慢性闭塞病变及左主干病变合并其他病变血管支数。logistic回归显示本研究中倾向得分显示较好的预测价值(C=0.77,95%CI 0.734~0.701),拟合优度检验显示良好的区分能力(P=0.297)。PSM采用抽样不放回及最邻配比法进行成组1∶1配比;为了保证较好的配比效果,采用精度由高到低(倾向评分<0.01、<0.05、<0.10)进行配比,最终选择配比精度为倾向评分<0.05。Cox比例风险模型用以计算匹配前后两组人群的风险比(HR)、95%CI及多因素校正分析,CABG组作为参照变量;比例风险假设采用"负对数累积生存函数的对数"曲线及偏残差进行检验。所有数据统计均使用SPSS 22.0软件完成,以P<0.05为差异有统计学意义,Kaplan-Meier生存曲线均使用Graphpad Prism 5.01版本完成。
结果
1.患者总体情况

  2003年1月至2009年7月共连续入选ULMCA分叉病变患者663例(316例行PCI置入DES,347例行CABG),平均随访时间7.2(5.1,8.3)年,总体人群随访619例,随访率93.4%(PCI组297例,随访率94.0%;CABG组322例,随访率92.8%)。在随访期内,83例(12.5%)患者死亡,其中51例为心原性死亡(7.7%),共42例(6.3%)发生心梗,46例(占6.9%)发生卒中,128例(占19.3%)患者再次血运重建。
2.基线资料比较(表1):


  PCI组置入支架数为3(2,4)枚,CABG桥血管数为3(3,3)根。PCI组和CABG组间性别、糖尿病史、吸烟史、高血压病史、家族史、外周血管疾病史、EuroSCORE等差异无统计学意义(P>0.05),PCI组高脂血症(P<0.001)、既往卒中(P=0.02)、既往PCI(P<0.001)比例明显高于CABG组,PCI组射血分数高于CABG组(P=0.001),而CABG组既往心梗(P=0.005)、合并三支病变(P<0.001)、慢性闭塞病变(P<0.001)和完全血运重建比例明显高于PCI组(P=0.004),CABG组年龄(P=0.001)、血肌酐水平高于PCI组(P=0.05)。CABG组299例(86.2%)使用左乳内动脉桥、不停跳CABG 322例(92.7%)。
3.临床结果比较:
  未经多因素校正的PCI和CABG两组临床结果显示,PCI组MACCE发生率(44.5%比45.7%,P=0.036)和心原性死亡/心梗/卒中联合硬终点发生率(20.4%比34.3%,P=0.032)明显低于CABG组;两组全因死亡和心梗发生率差异无统计学意义(P均>0.05);PCI组卒中发生率低于CABG组(3.7%比23.5%,P<0.001),再次血运重建发生率明显高于CABG组(33.7%比19.5%,P<0.001)(表2,图1)。经Cox多因素分析校正后,PCI组MACCE发生率明显高于CABG组(P=0.011),主要由于PCI组较CABG组显著升高的再次血运重建发生率(P<0.001),而CABG组卒中发生率明显高于PCI组(P=0.001)。校正后两组间全因死亡、心梗和心原性死亡/心梗/卒中联合硬终点发生率差异无统计学意义(表2)。


图1 未经多因素校正的PCI和CABG治疗无保护左主干分叉病变患者不同心血管事件Kaplan-Meier生存曲线
4.倾向性评分匹配结果:
  配比精度为倾向性评分<0.05,总共202对无保护左主干分叉病变被进一步分析。该匹配样本两组间各临床及手术相关基线资料差异无统计学意义(表1)。对该样本人群进行生存分析发现,PCI组心梗发生率明显高于CABG组(HR=2.522,95%CI 1.017~6.253,P=0.039),其余事件发生率与Cox多因素校正结果一致(表2)。
讨论
  目前中国及欧美指南中CABG被认为是治疗ULMCA患者的"金标准",除SYNTAX评分≤22分的ULMCA患者(Ⅰ类适应证)外,PCI治疗ULMCA患者改善生存率的推荐级别最高为Ⅱ类适应证[1,2,3]。PCI治疗ULMCA开口和(或)体部病变患者长期预后优于ULMCA分叉病变患者,故而现有欧美指南中将PCI作为治疗ULMCA开口和(或)体部病变患者的Ⅱa类推介,而治疗ULMCA分叉病变患者则为Ⅱb类推介[1,2]。然而,检索文献发现,直接比较CABG和PCI治疗ULMCA分叉病变的报道极少[8,9]。Chang等[8]的研究入选了865例ULMCA分叉病变患者(其中PCI组556例,CABG组309例),随访时间中位数4.2年,发现CABG和PCI两组间的全因死亡发生率、死亡/Q波型心梗/卒中发生率相似,而PCI组的再次血运重建率显著增高。另外,韩国的多中心PRECOMBAT研究[9],随访5年的亚组分析发现ULMCA分叉病变人群中,PCI组(37/200,18.7%)和CABG组(26/183,14.7%)的MACCE事件发生率相似(HR=1.34,95%CI 0.81~2.22,P=0.25)。
  本研究入选ULMCA分叉病变患者663例,其中PCI组316例,CABG组347例,随访时间中位数7.2(5.1,8.3)年,75%以上的患者随访时间超过5.1年,50%以上患者超过7.2年,25%以上患者超过8.3年。在长达8.3年的随访期内,PCI组的长期死亡率仍与CABG相似,甚至较CABG略有下降(13.0%比18.9%),这与ULMCA整体人群的长期死亡率一致。倾向性评分匹配显示结果一致。Xu等[11]总结了阜外医院单中心的1 528例行PCI治疗的左主干病变的长期预后,随访中位时间4.4年,全因死亡率为5%。另外,该研究显示SYNTAXⅡ评分是预测死亡率的独立预测因素,并且随SYNTAXⅡ评分的升高,死亡率也逐渐升高。本研究则针对风险性更高的ULMCA分叉病变进行研究,研究时间更长(随访中位时间为7.2年)。Athappan等[12]的荟萃分析共纳入包括14 203例ULMCA患者的24项研究,结果显示DES与CABG治疗ULMCA患者5年死亡率PCI有较低的趋势(OR=0.79,95%CI 0.57~1.08)。SYNTAX研究[13]结果显示ULMCA患者PCI 5年死亡率有较低于CABG组的趋势(12.8%比14.6%,P=0.53),该研究结果提示PCI比CABG治疗ULMCA患者甚至有生存率上的优势。Farooq等[14]提出了SYNTAX积分Ⅱ的概念,对SYNTAX研究中1 800例入选患者建立了1个包含SYNTAX评分、年龄、肌酐清除率、左心室射血分数、是否为左主干病变、性别、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病变8个变量的风险评估模型即SYNTAX Ⅱ评分,在SYNTAX Ⅱ评分体系中,左主干病变行CABG风险增加,而行PCI则无风险增加。该研究结果显示在ULMCA患者中,79.7%的患者CABG和PCI间4年病死率差异无统计学意义。
  本研究显示ULMCA分叉病变患者中,PCI组MACCE发生率显著高于CABG组,这主要归因于PCI组再次血运重建发生率的显著升高。一方面,本研究显示PCI组造影随访率高于CABG组有可能使这种差异更加明显,ULMCA病变PCI术后常规造影随访并不能提高临床预后,因此现行指南已不推荐PCI术后常规造影随访。另一方面,本研究在行ULMCA病变PCI术时,尚不能应用血流储备分数(FFR)对病变血管进行血液动力学评估,因而致使部分无缺血的患者行PCI治疗,使再次血运重建率增加。Park等[15]以FFR为金标准来评价左主干病变,研究显示QCA测量35%的患者被高估了病变严重程度,而40%的患者被低估了病变严重程度。然而,即使PCI组再次血运重建率明显高于CABG组(33.7%比19.5%,P<0.001),但是这种差异并未转化为病死率上的差异。倾向性评分匹配结果显示,PCI组心梗发生率明显高于CABG组(HR=2.522,P=0.039)。虽在一定程度上加剧了再次血运重建的发生率,但仍未转化为死亡率上的差异。
  本研究显示CABG组卒中发生率高于PCI组,尤其是远期卒中发生率明显升高,这与总体人群趋势一致。较ULMCA开口/体部病变患者,ULMCA分叉患者往往可能斑块负荷更重,因而CABG术对主动脉弓的操作可能使CABG较PCI卒中发生率显著增加。有研究显示ULMCA开口和(或)体部患者行PCI和CABG治疗的脑血管事件发生率相似[1.7%(8/482)比2.1%(8/371)],提示ULMCA患者CABG卒中发生率高于PCI组,可能主要归因于ULMCA分叉病变患者CABG治疗卒中发生率的显著增加[16]。
  本研究中倾向性评分匹配结果与多因素校正结果并不完全一致,这可能主要归因于两组患者基线存在较大差异,而事件发生数相对较少,不可能将所有有统计学意义及符合专业知识的变量纳入Cox比例风险模型中进行校正,故而致二者结果不一致。本研究仍存在一些局限。首先,本研究为单中心非随机队列研究,但是随访时间较长;其次,由于条件受限,未能对患者进行SYNTAX及SYNTAX Ⅱ评分分析,因此可能对分析预后产生一定影响。
  虽然相比左主干口部和(或)体部病变,左主干分叉病变斑块负荷重、PCI手术难度大、风险高,预后差[5,6,7],但本研究显示CABG和PCI治疗无保护左主干病变患者的长期生存率相似,PCI组再次血运重建显著升高而CABG组卒中发生率显著升高。倾向性评分匹配样本显示PCI组不仅再次血运重建率明显升高,且心梗发生率也显著升高,但仍未转化为病死率上的差异。综上所述,提示PCI可以作为无保护左主干分叉病变血运重建一个合理的选择。
参考文献(略)
本文来源:中华心血管杂志


    2017/2/24 20:02:09     访问数:1262
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