下肢静脉曲张的治疗决策

  下肢静脉曲张属于一种历史比较悠久的临床病症,同时它也是血管外科较为常见的一种疾病,人类治疗该病最早要追溯至古罗马时期。直到二十几九十年代,常见的治疗静脉曲张的两种手段为:传统外科手术与硬化剂辅助治疗。随着医疗技术的不断发展与创新,近二十年来,下肢静脉曲张的临床治疗方法及手段均出现了显著性的改变,目前,很多微创手术均应用于下肢静脉曲张的临床治疗之中,由上所述可以得知,目前比较常见的微创手术包括:静脉腔内治疗术、透光直视旋切术、腔镜交通支手术等术式[1]。临床研究结果显示[2]:上述这些治疗手段与传统手术治疗方法疗效相当,某些治疗方法甚至还改变了下肢静脉曲张治疗的若干传统观点。然而,一些新的治疗方法在临床上广泛被应用,势必会伴随各种问题的出现。下面就是对常见的几种治疗下肢静脉曲张方法中的相关问题进行总结与思考。
(一)腔内热损伤治疗
1.1 腔内激光治疗

  此种治疗方法是临床治疗下肢静脉曲张较早的一种微创治疗方法。目前,相关文献资料报道称,用于下肢静脉曲张治疗的激光波长分别有810nm、915nm、940nm、1320nm以及1560nm等波长[3]。波长小于1000nm的一般通过血红蛋白进行介导,>1000nm的激光不仅由血红蛋白介导,而且还由水进行介导。对此,在实际过程中,我们应该按照激光的实际波长范围来确定是否需要采取驱血治疗。对于波长在1000nm以上的激光,则需要采取驱血治疗。腔内激光治疗静脉曲张的效果主要是受到手术操作者操作技能以及手术操作习惯而决定,有专家学者认为,腔内激光治疗下肢静脉曲张波长越大、能量越高,其临床治疗效果越理想。对相关文献进行复习,得出如下结论:将激光与传统手术治疗下肢静脉曲张的临床疗效进行对比表明,术后3个月的随访,两组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05);术后随访26个月后,结果表明:两组患者在美观、患者满意度以及疼痛感等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)[4]。然而存在的一个突出问题就是:这几项对比研究的随访时间均不长,所以对于腔内激光治疗静脉曲张的复发率的判断仍然不能得到可靠性更好的结论。
1.2 射频治疗
  此种治疗手段与上述激光治疗原理相似。由于各种治疗参数完全由电子计算机所控制,因此,射频治疗疗效不会由于手术操作者的操作技能及习惯而存在差异性。目前,射频治疗下肢静脉曲张的临床效果随机对照试验有数篇文献报道。其中有研究对比分析了传统手术与射频治疗有症状的下肢静脉曲张的临床疗效,结果显示:经3个月随访与3年随访,两组患者在术后住院时间、恢复正常生活以及患者满意度方面,射频治疗均显著优于传统手术[5]。但是经临床荟萃分析,结果表明:两组患者的复发率差异却无统计学意义(P>0.05)。有学者还将激光治疗与射频治疗下肢静脉曲张的疗效进行对比分析,5例伴双侧大隐静脉返流者随机接受激光或者射频治疗,经一年的随访,激光治疗组大隐静脉的闭合率约为66%,射频治疗组大隐静脉闭合率为80%,差异存在统计学意义(P<0.05)。经回顾性分析,Ravi等人将射频治疗与激光治疗大隐静脉及小隐静脉返流情况进行对比分析,最终得出如下结果:两组差异不存在统计学意义(P>0.05),而且两组患者术后两周大隐静脉闭合率均在95%以上,经彩超检查提示,隐-股交界点均处于开放状态且存在血流,而且经三年的随访,患者均未见新生血管出现,临床症状及体征也均得到有效改善。然而两组手术均同时使用硬化剂注射以及小切口切除等其他治疗途径。根据对相关文献的复习,射频治疗下肢静脉曲张存在较多的合并症,包括:激光光纤断裂、皮肤烧伤以及血管破裂等并发症。
(二)高位结扎及大隐静脉剥脱术
  此种手术是目前临床治疗下肢静脉曲张的一种常见方法,术中按照下肢静脉曲张程度决定是否同时处理曲张的静脉团。临床上普遍关注的一个重要问题就是传统手术治疗下肢静脉曲张的长期临床效果,并需要对其远期复发率及其存在的原因加以了解,从而提高治疗效果。国外也有人报道称,将行高位结扎及大隐静脉剥脱术随访6年,其术后复发率为19%。将其复发的原因进行分析,主要存在如下三个方面[6]:(1)手术不完全;(2)解剖发生异常;(3)疾病自身的发展以及血管新生等。
  临床上,对大隐静脉的剥脱范围一直存在较大的争议性,目前主要有两种方法是保留大隐静脉主干的,即:CHIVA与ASVAL两种类型。美国早在2011年关于下肢静脉临床治疗指南中建议,上述2种方法主要用于如下下肢静脉曲张者的临床治疗之中[7]:(1)不存在大隐静脉返流或者仅仅存在阶段性返流的静脉曲张;(2)大隐静脉直径在1cm以内、年龄较小者以及具有美容要求者。对于剥脱大隐静脉的范围而言,除了对大隐静脉返流至踝静脉者需要进行全程剥脱加以明确之外,其他情况,一般建议仅将其剥脱至膝盖以下约5cm位置处,这样便能够有效地对手术创伤及隐神经对机体的损伤加以缓解。所以说,对于大隐静脉的剥脱而言,不能绝对地选择同一种剥脱范围。对于大隐静脉的五个属支的处理策略方面的问题,相关研究结果显示:所有或者部分处理分支与不处理间的差异不存在统计学意义(P>0.05)。此外,近年来腔内热损伤治疗静脉曲张的结果也间接地证实了不采取任何措施不处理大隐静脉的五个属支临床效果也让患者感到满意。
(三)经皮透光动力静脉切除术
  该术式治疗下肢静脉曲张团具有非常独到的优势之处,其特别适合于面积广泛而且存在严重的曲张静脉团、皮肤色素沉着以及皮肤溃疡、注射硬化剂之后复发的下肢静脉曲张。然而,也有相关专家学者认为该术式对患者产生较大的创伤,且会导致较高的术后并发症发生率。之前的临床治疗误区均认为,经皮透光动脉静脉切除术应该采取高转速,然而目前认为遵循如下几个方面的原则,以使得该术式发挥最大的作用[8]:(1)高负压及低转速的原则。对于直径为4.5mm的刀头而言,临床上一般使用300~500rpm的转速;(2)对于直径为5.5mm的大头而言,一般使用200~300rpm的转速。在这里,需要特别强调的是:不管采用上述何种类型的刀头,连结负压吸引的压力均需要保持在600mmHg以上。(2)强调TLA液的冲洗:在围手术期均需要使用大量的TLA液进行冲洗,以有效缓解周围组织的损伤加以缓解,而且术后血肿的临床发生率也显著降低,获得了非常满意的临床效果。TLA液的配方如下:浓度为0.9%的NaCl注射液1000mL,浓度为2%的利多卡因40mL,114mL浓度为5%的NaHCO3溶液,2mL浓度为1%的肾上腺素。
(四)硬化剂注射治疗
  该方法治疗大隐静脉曲张是另外一种临床应用比较早的治疗手段,近年来在临床实践中又被重新得到认识,特别是泡沫硬化剂在临床治疗中的使用,大大提高了临床疗效。硬化剂主要有两种,即:(1)液体硬化剂;(2)硬化剂与气体混合而制成的泡沫硬化剂。液体硬化剂主要是注射到静脉之中的,会与静脉中的血液相混合而对硬化剂的浓度加以改变,从而对临床疗效产生影响。,同时一部分硬化剂会随着机体血流进入至血液循环系统,从而导致不良反应的发生。泡沫硬化剂注射人静脉之中可对血液产生驱赶效果,所以说不会使得硬化剂的浓度发生改变,从而达到理想的临床疗效[9]。同时,细小泡沫进入血液循环之后,大部分均会被人体所吸收,将其对患者机体的损伤程度将至最小程度。此外,由于泡沫硬化剂能够为超声清楚地探查到,所以能够在超声引导之下准确地对发生病变的静脉进行治疗。因此,对于直径较大的静脉曲张,则建议应该采取泡沫硬化进行注射治疗。
  目前,临床常见的制备泡沫硬化剂的气体包括:空气、二氧化碳、氧气-二氧化碳以及氮气等气体。空气简单易取,且经济实惠,但是用空气制备的泡沫则不太均匀且稳定性较差。所以,用空气制备的泡沫硬化剂相比于其他气体制备的硬化剂疗效更差,气体栓塞的发生率也显著要比其他气体要高。至于采取何种方式注射硬化剂,除了传统的直接注射方法之外,近年来超声引导下导管内注射以及DSA下直接注射硬化剂治疗法已经在临床上得到了较为广泛地应用,其可以将硬化剂直接注射于大隐静脉与曲张静脉团之中,而且注入深静脉引起深静脉血栓形成等合并症的发生率明显下降,获得了非常满意的临床效果。
  对于硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效及其安全性方面的问题,一直是临床医师普遍关注的一个问题。早年一般采用的是液体硬化剂对其进行治疗,所以上个世纪六七十年代有很多研究主要是将液体硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的临床疗效进行对比分析,结果显示:两种治疗下肢静脉曲张的临床疗效十分相近,随着时间的逐渐延长,硬化剂治疗下肢静脉曲张的复发率也随之而显著上升。国外一项研究表明:术后6年,传统手术组的临床疗效显著优于硬化剂治疗组(P<0.05)。另外一项RCT研究也得出与上述同样的结论,患者经随访五年,传统手术复发率在10%左右,硬化剂治疗组患者的复发率却在70%以上。还有专家学者荟萃分析了10项关于传统手术与硬化剂治疗下肢静脉曲张临床疗效的比较研究,结果显示:上述两种治疗方法治疗效果无显著的统计学差异(P>0.05),但是将3项目随访时间在3年以内的研究加以排除之后,那么就会发现传统手术组患者复发率显著下降(P<0.05)。 (五)下肢静脉曲张的治疗策略思考
  按照CEAP分级标准,可将下肢静脉曲张的临床症状分为C0~C6级。当患者临床症状处于C4~C6级时,常常并发穿通支及深静脉病变。国外相关研究结果显示:下肢静脉曲张患者中单纯浅静脉系统返流约为60~65%,浅静脉系统与部分阶段性深静脉返流约为25~30%,浅静脉返流同时合并深静脉全程返流约为10~15%,而单纯性的下肢深静脉返流与深静脉梗阻患者占所有患者数不到5%。当静脉曲张并发深静脉梗阻;当深静脉返流分级为0~2级的时候,应该注意将静脉曲张进行提前处理,然后对患者术后的情况进行仔细观察,若患者术后残留曲张静脉,那么则应该辅以手术局部切除或者采用硬化剂进行注射治疗。若深静脉返流分级在2级以上时,那么就需要同时间段对深静脉加以处理,才能够有效提高临床疗效。
  由前所述可以得知,临床上治疗下肢静脉曲张的方法非常多,对于选取何种治疗方法目前尚存在较大的争议性,对于每种治疗方法而言,由上述分析可知,不仅有好的一面,也有不好的一面。实际过程中,应该基于治疗目的方面的差异性,从而采取不同的治疗方法。下肢静脉曲张的治疗目的主要包括如下几个方面:提高临床疗效,改善患者生活质量;改善外貌外观;缓解临床症状及体征;改善患者下肢功能;预防并发症的发生。目前,临床上争议最大的就是C2级病变,由于其可采取的临床治疗方法较多,所以在实际治疗过程中应该按照患者的实际病情、患者的知情度以及手术操作者对手术的熟练程度来选择合适的治疗方式。然而对于C2级以上的下肢静脉曲张患者,尤其是对于C4~C6级病变患者而言,则一般建议有条件的医院或者医疗机构,在治疗之前需要采取静脉造影检查了解患者深静脉返流以及是否存在腔静脉梗阻等方面的问题,如果并发上述问题,那么则需要在实际手术过程中一同对其进行处理,方能确保临床治疗疗效。此外,按照当前的临床研究结果,对于直径在4-5mm范围内的静脉曲张注射硬化剂特别是泡沫硬化剂的临床治疗具有显著的优点,而且其安全性非常高;对于直径在5-10mm范围内的下肢静脉曲张而言,硬化剂注射于腔内热损伤治疗存在较为显著的优势;对于直径在10mm以上的下肢静脉曲张,传统开放手术仍然是主要选择的治疗方式。
结论
  虽然目前,已经有很多微创治疗方式用于临床治疗之中,然而由于大部分微创治疗技术需要使用特殊的医疗设备进行治疗,在这其中,很多方面的因素影响了这些医疗设备与治疗方式的应用,包括:患者的家庭经济状况、手术操作者的技术操作经验、医护人员的培训以及患者下肢静脉曲张患病的严重程度等方面的因素,外科手术依然是国内治疗下肢静脉曲张的重要手段,然而微创手术治疗理念已经逐渐受到了业界的高度关注与重视,其疗效虽然与手术治疗手段相近,但是对患者的随访时间均较短,且这方面的数据支撑非常欠缺。在这里,需要特别指出的是,同种治疗手段并非均适合各种级别的下肢静脉曲张,目前唯有手术治疗下肢静脉曲张有长期随访资料,而且其临床疗效让患者满意,目前尚无一种微创治疗方法可以完全代替另外一种临床治疗方法,对于不同分期的下肢静脉曲张患者的临床治疗方法应有所差别,这样才可以有效降低并发症的发生率,以有效改善患者的生活质量。


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