基层心房颤动的管理

作者:邓金龙[1] 王舟[1] 
单位:广西壮族自治区人民医院[1]

  心房颤动是一种十分常见的心律失常。2004年由首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊治中心牵头,在全国13个省开展了关于房颤的覆盖14个横断面的自然人群研究,流行病学数据显示我国房颤的发生率为0.77%,年龄标化后发生率为0.61%。此外,随着人口老龄化和心脏病等诱发疾病存活率的提高,由房颤引发的中风逐渐成为普遍的健康问题[1]。2016年9月,发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志的RE-LY AF注册研究,结果显示11%的急诊就诊的房颤患者在1年内死亡,同时研究发现卒中发生率呈现出明显的地区差异,卒中发生率最高的地区为非洲、中国和东南亚。房颤的高致残率及致死率给社会造成严重的负担。随着分级诊疗的全面铺开,社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构在房颤诊治中扮演了重要的作用,通过合理的基层医疗管理,加强基层医务工作者对房颤基本诊疗的认识,有助于降低房颤患者的住院率,减少严重并发症的发生。现将房颤在基层医疗机构的诊疗和管理工作建议进行论述。
1 加强房颤患者的筛查
  在临床工作中,房颤诊断率远远低于实际发病率,持续性房颤容易诊断,而阵发性房颤在临床上经常被漏诊,在基层医疗机构中,由于医务人员业务水平、设备及患者依从性等因素的影响,诊断率更低,但阵发性房颤卒中风险与持续性房颤相一致[2-4],因此重视提高阵发性房颤的筛查效率在基层房颤管理中非常重要。除了对于阵发性心悸病史的仔细询问及认真的查体外,心电图检查发现房颤是确诊依据。连续的心电监测,24h甚至72h Holter心电检测对于房颤的检出率明显高于常规单次心电图检查。有系统性回顾研究发现[5],缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者经Holter监测到的新发房颤的几率为4.6%。2009年Suissa等进行Logistic回归分析,得出了评价缺血性卒中患者房颤风险的STAF评分,STAF评分≥5分的缺血性卒中患者诊断房颤敏感性和特异性分别为89%和88%[6],但目前国内外对于该评分的评价不一。目前多数认为对于缺血性卒中患者,尤其STAF评分较高者(≥5分),应进一步筛查房颤,建议尽早进行24h Holter心电监测,或多次心电图检查,以提高阵发性房颤检出率。在2016年最新欧洲房颤管理指南[7]中推荐:65 岁以上的人群应进行机会性心电图筛查(Ⅰ,B),对短暂性脑缺血发作(TIA)、缺血性卒中应给予动态心电图检查或72h以上的持续心电监测(Ⅰ,B)。虽然短时间内多次心电图检查、24h Holter心电监测等手段能提高房颤检出率,但受目前我国基层医疗条件限制,仍不宜普遍推广,故针对房颤高危人群采用有效方法进行重点筛查具有非常重要意义。随着智能手机的普及,以及科技的进步,目前国内已有多个厂商开发出小型家庭心电监护设备,其通过智能手机APP及互联网平台的支持,可达到近乎专业24h Holter心电监测设备的监测效果,同时佩戴设备小巧,价格较低廉,操作简便,便于患者自行监测或者基层医疗机构推广使用,可以预见在不久的将来,家庭心电监测将极大提高房颤的诊断成功率。
2 房颤的药物治疗
  2.1 心房颤动的抗栓治疗
  房颤的主要危害为血栓栓塞,预防血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类。经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂-华法林,口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。
  抗血小板药物:阿司匹林的优点是服药方法简单,不需要检测INR,由于我国医疗条件的限制,因此在广大基层医院广泛应用于抗栓治疗,目前指南仅推荐应用于血栓风险低的房颤患者(CHA2DS2-VASc评分为1分),但研究显示血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林或氯吡格雷治疗的获益并不明显,不能有效预防严重脑卒中[8-9]。即使氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林[10],且出血的风险明显增加。因此最新的欧洲指南并不推荐阿司匹林应用于房颤患者栓塞事件的预防[7]。
口服抗凝药物
  华法林:研究表明,华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低,但该药在不同个体的有效剂量变异幅度较大,并且该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,用药过程中需频繁监测凝血功能及INR。目前推荐根据CHA2DS2-VASc评分评估缺血风险,当≥2分的房颤患者需华法林或NOAC治疗,CHA2DS2-VASc评分为0分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc评分为1分者建议选用口服抗凝药物(华法林或 NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗[11]。阵发性房颤与持续性房颤具有同样的危险性,抗凝治疗的方案与持续性房颤一样,是否抗凝均取决于危险分层。房扑的抗凝原则与房颤相同[12]。但当前基层医院的患者中,多数未接受指南推荐的抗凝剂治疗,尤其对于房颤脑卒中高危患者[13]。因此,提高房颤患者服用抗凝剂的依从性是房颤抗栓治疗首要解决问题。
  新型口服抗凝药物(NOAC):最新研究显示房颤患者给予NOAC预防卒中和血栓栓塞事件不劣于华法林,或略优于华法林,但其出血风险明显下降,2016年欧洲指南[7]对非瓣膜病房颤患者建议NOAC不仅作为一级推荐,而且作为优先选择抗凝治疗(Ⅰ,A)。目前在我国刚上市不久,尚未能广泛应用于基层医院。
  2.2 复律前后抗凝治疗
  对阵发性或持续性房颤,如行复律治疗,需考虑抗凝问题,当房颤持续时间<48h,复律前不需抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h,临床有2种抗凝方案:①先开始华法林抗凝治疗使INR达到2.0-3.0,3周后复律。②行经食管超声心动图(TEE)检查,如无心房血栓,静脉注射肝素后可进行复律。复律后肝素和华法林合用,直到INR≥2.0停用肝素,继续应用华法林。在房颤转复为窦律后几周,患者仍然有发生全身性血栓栓塞的可能,转复后均需行抗凝治疗至少4周,此后是否需长期抗凝治疗,取决于房颤患者的血栓危险分层。
  抗凝治疗并发症的处理:在长期抗凝治疗过程中,个体差异以及多种药物和食物会影响华法林的抗凝强度。如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,不超过3.5,可暂时不调整剂量,2d后复查INR,或把每周华法林剂量减少10%-15%[14]。当INR>4.0但不伴有出血的情况下,可停止给药 1 次或数次,至下降至治疗范围。有出血倾向口服维生素 K1或静脉注射维生素 K1可以终止华法林的抗凝作用,如疗效不明显,可输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子,应用凝血酶原复合物可以更有效而迅速地逆转抗凝过度引起的出血。
  2.3 控制心室率
  过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排出量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。较长时间过快的心室率可导致心动过速性心 肌病,控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。控制心室率的药物:常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类,以及某些抗心律失常药物,例如胺碘酮、索他洛尔。心室率控制的药物选择需考虑房颤症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断。
  洋地黄类药物:洋地黄类药物非房颤心室率控制一线药物,静脉应用可降低快心室率反应,口服给药可降低静息心室率,对活动后快心室率控制效果不佳,因其有正性肌力作用,洋地黄类药物仍作为一种心衰伴房颤患者的治疗药物的首要选择,当一种药物控制不佳时,可联用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂[15],但该药物的治疗剂量与中毒剂量接近。需定期监测血药浓度。
  β受体阻滞剂:主要通过降低交感神经活性,可有效控制房颤患者心室率,β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。但该类药物存在负性肌力及负性传导作用,需缓慢逐渐加大剂量,以避免加重心功能不全及心动过缓。
  非二氢吡啶类钙离子拮抗剂:维拉帕米与地尔硫均直接作用于房室结,阻滞L型钙离子通道,用于房颤的心室率控制治疗。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用,不适用于收缩性心衰患者,此外,该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者。
  胺碘酮:胺碘酮具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应,可抑制房室结传导。可用于血流动力学不稳定患者的室率控制,可用于心力衰竭患者维持窦律,也可用于房颤伴预激综合征患者,因此目前被广泛应用于基层医院。
  2.4 节律控制
  与电复律比较,药物复律方法简单,患者易于接受,但复律的成功率低于电复律,对发作持续时间7d内的房颤较有效,而对持续时间超过7d的持续性房颤疗效较差。目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰)抗心律失常药物,它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期使折返激动终止而达到房颤复律的目的。目前尚无充分证据证实哪种药物更有效。不同的药物在起效时间、不良反应方面也存在不同。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点和安全性及治疗成本等问题。
复律后维持窦性心律
  国内临床常用于维持窦律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆和β受体阻滞剂。此外,有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律有一定效果。
3 射频消融治疗
  随着越来越多的临床证据证实导管消融治疗房颤的有效性,经过20多年探索与发展,导管消融已成为治疗房颤的重要方法。根据国内外房颤治疗指南,对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可作为一线治疗手段;而对于病史较短、药物治疗无效、无器质性心脏病的症状性持续性房颤,导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗;对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤,导管消融可作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一[16]。早在2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤诊疗指南已将导管消融列为抗心律失常药物无效阵发性房颤I类适应证和持续性房颤Ⅱa类适应证。但是由于目前房颤射频消融手术较复杂,手术使用的三维标测系统较昂贵,基层医疗机构受到人员、技术、设备的限制,直接开展房颤的射频消融治疗较困难,故基层医疗机构在房颤管理中应着力于术前的转诊及术后的管理。
  3.1 合作建立区域性房颤治疗门诊
  相对于国内日渐增加的房颤患者群体,基层医疗机构有经验的专业心律失常医师的资源非常紧缺,而面对房颤带来的医疗资源消耗和公共卫生负担,对房颤患者的长期规范化管理势在必行。近年来,国外已有中心开始建立了一体化的房颤管理项目,依据治疗指南,提供对房颤患者的系统管理。随着国家对于基层医疗事业的支持,基层医疗机构可尝试利用目前国家推荐的对口支援方针,与上级医疗机构合作开办房颤门诊,当患者加入房颤门诊时,会为患者进行化验、心电图、Holter、心脏超声等系统检查,由专业医务人员采集患者的病史,并为患者讲解房颤的相关知识,解释检查的结果和治疗决策的选择,简化就诊流程。对于合适进行射频消融手术的患者,尽快预约转诊到上级医疗机构,在术后做好预约随诊,指导抗凝等后续治疗。
  3.2 射频消融术后的药物治疗
  房颤射频消融术后由于心内膜组织发生水肿、坏死、瘢痕形成等改变易于诱发血栓形成,心房机械功能恢复通常需要大约3个月左右,心房颤动消融术后的病人应继续坚持抗凝不少于2个月[17]。在最新2016年ESC房颤管理指南[7]中指出房颤患者导管消融术后,至少抗凝治疗8周。导管消融术后几年内卒中的发生率相对低,但长期存在房颤复发和可能栓塞的风险。对卒中高危患者,仍需要考虑抗凝治疗问题。目前认为导管消融的目的是改善患者症状,而不是避免使用抗凝药物。目前由于基层医院医务人员相关知识的不足及对华法林出血风险过于高估、及监测INR的不便、宣教不足等因素,基层房颤术后患者抗凝比例偏低,达标更少,中途失访率高,基层医疗机构需要对房颤消融术后患者进行危险性评估,以决定个体化抗凝治疗方案,保证治疗的持续性及疗效。
  心房重塑逆转是房颤消融术后是否可有效维持窦性心律的关键[18]。有研究表明,房颤消融术后继续使用抗心律失常药物可降低房颤的早期复发率[19]。但也有研究认为,消融术后使用抗心律失常药物6周可降低房颤的早期复发率,但不会降低远期复发率[20]。目前建议射频消融术后常规服用胺碘酮3个月,鉴于长期服用胺碘酮所带来的副作用,不建议长期服用,同时在服药过程中,需要注意监测诸如心动过缓等副作用,必要时及时停药。
  3.3 射频消融术后的随访
  房颤是一种以心房纤维化重构为特征的疾病,具有不断进展的特征,从该意义而言,导管消融的长期成功率更值得关注,而且目前房颤的病因尚不能完全清楚,虽然国内外目前消融策略很多,如肺静脉隔离外,线性消融、触发灶消融以及碎裂电位消融等,均不能达到“治愈”的效果,房颤消融术后复发仍非常值得关注。通过Ouyang、Haissaguerre、Hussein等2010至2012年进行数个随访长达3年以上的房颤消融数据可以看出以下几点:1、阵发性房颤消融长期随访的成功率相对较高,但是持续性房颤消融的成功率仍然不尽如人意;2、即使是在1年随访期内无复发的患者,1年后在无房性心律失常事件率上仍有稳定的下降趋势,有研究表明该下降率在7%~8%左右;3、单次成功率普遍较低(阵发性房颤低于50%),较大比例的患者需要接受2次或者2次以上的手术。同时通过长期随访研究,发现房颤术后复发的独立危险因素:1、人口学特征相关:如高龄、高血压史、肥胖等;2、C反应蛋白升高、BNP升高;3、心电学相关指标:P波离散度、P波间期;4、心超指标:左房内径、左房内压;5、非阵发性房颤或房颤为多灶起源[21-24]。基层医疗机构因针对这些复发预测因素,建立患者档案,加强随访。目前国内外推荐的随访时间是术后3个月、6个月,而后每6个月进行随访,随访以详细的病史询问以及24小时Holter心电监测为主。同时在随访过程中对于房颤的发病危险因素,如高血压病、肺病(如慢性阻塞性肺病)、吸烟、过度肥胖、过度饮酒或饮浓茶等,以及可能合并甲状腺功能异常进行筛查及专业医疗指导,已减少房颤的复发。对于房颤术后复发的患者,应注意解释原因,消除患者疑虑,并做好后续治疗规划(如再次射频消融治疗等)。
4 总结
  目前我国房颤发病率逐年提高,基层医疗机构往往是房颤患者的首诊机构,加强基层医务人员对房颤危害的认识,提高基层医务人员的房颤诊疗水平,通过综合管理及上级医院的支持,结合患者具体情况,找到个体化的治疗策略,可进一步提高基层房颤患者的诊疗效果。

参考文献
[1]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491—494.
[2] Friberg L,Hammar N,Rosenqvist M.Stroke in paroxysmal atrialfibrillation:report from the Stockholm Coh0rt 0f Atrial Fibrillation.Eur Heart J,2010,31(8):967-975.
[3] Furie KL,Kasner SE,Adams RJ,et 81.Guidelines for theprevention of stroke in patients with stroke or transient ischemicattack:a guideline for healthcare professionals from the American heart assaciation/american stroke association. Stroke.20l1.42(1):227-276.
[4] Amarenco P,Bogousslavsky J,Caplan LR,et a1.New approach tostroke subtyping: the A—S—C一0 (phenotypic) classification ofstroke.Cerebrovasc Dis,2009,27(5):502-508.
[5] Liao J,KlmlidZ,Scallan C,eta1.Noninvasive cardiacmonitoringfor
detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute isobemic
stroke:a systematic review.Stroke,2OO7,38(11):2935-2940.
[6]  Suissa L,Bertora D,Lachaud S,et a1.Score for the targeting of
atrial fibrillation(STAF):A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke Ⅲ.Stroke,2009,40(8):2866—2868.
[7]Kirchhof P,Benussi S,Kotecha D,er al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace,2016,18( 11) : 1609-1678.
[8] January C,Wann L,Alpert J,et al. AHA/ ACC/ HRS guideline forthe management of patients with atrial fibrillation:A report of theAmerican College of Cardiology/ American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines. Developed in Collaboration Withthe Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol, 2014,1097:01740-01749;
[9]Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:A net clinical benefit analysis using a ‘real world’nationwide cohort study[J]. Thromb Haemost,2011,106:739-749.
[10]Connolly S,Pogue J,Hart R,et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events(ACTIVE W):a randomised controlled trial[J]. Lancet,2006,367:1903-1912.
[11] January C,Wann L,Alpert J,et al. AHA/ ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol, 2014, 1097: 01740 – 01749.
[12]Hart RG,Pearce LA,Rothbart RM,et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation:incidence and predictors during aspirin therapy.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators[J]. J Am Coll Cardiol,2000,35:183-187.
[13]林维强.非瓣膜病心房颤动住院患者抗凝治疗现状及影响因素分析[J].中外医疗,2016,35(11):48-49,52.
[14]Van Spall HGC,Wallentin L,Yusuf S,et al. Variation in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries an analysis of patients receiving warfarin in the randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy ( RE-LY) Trial [J]. Circulation,2012,126:2309-2316.
[15]Farshi R,Kistner D,Sarma JSM,et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:A crossover open-label study of five drug regimens[J].
J Am Coll Cardiol,1999,33:304-310.
[16]Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med,2007,146(12):857—867.
[17] 王斌,周贤惠,汤宝鹏.心房颤动导管消融同术期的抗凝新策略[J].心血管病学进展,2013,34(3):364—367.
[18] 刘昶权,黄铮.心房颤动射频消融术后复发的相关危险因素研究[J].岭南心血管病杂志,2Q14,2Q(2):148 -149.
[19] 常际平,马桂霞. 药物复律治疗阵发性房颤并心衰疗效观察[J].中国误诊学杂志,2007,41(11):2493 -2494.
[20] 伍继初,罗参香,欧阳泽伟.胺碘酮及氯沙坦对慢性房颤射频消融术后心房结构及房颤复发的影响[J].中国临床药理学与治疗学,2015,20(3) :318 -322.
[21]Themistoclakis S,Schweikert RA,Saliba WI,et a1.Clinical predictors and relationship between early and late atrial tachyarrhythmias after pulmonary vein antrum isolation.Heart Rhythm,2008,5:679-685.
[22]Zhuang J,Lu Y,Tang K,et a1.Influence of Body Mass Index on Recurence and Quality of Life in Atrial Fibrillation Patients After Catheter Ablation: A Meta-Analysis and Systematic Review.Clinical Cardiology,2013,36:269-275.
[23]Jiang ZQ,Dai LM,Song ZY,et a1.Association Between C—Reactive Protein and Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation: A Meta-analysis.Clin Cardiol,2013,36:548-554.
[24]Arya A,Hindricks G,Sommer P,et a1.Long—term results and the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable sheath catheter navigation after single procedure in 674 patients.Europace,2010。12:173—180.


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