浅析风湿性心脏病

作者:宋琦[1] 
单位:上海市黄浦区中心医院[1]
  风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在,但常以一种为主。患病初期常常无明显症状,后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。本病多发于冬春 季节,寒冷、潮湿和拥挤环境下,初发年龄多在5~15岁,复发多在初发后3~5年内。
  祖国医学虽无风心病的病名,根据心悸、气急、水肿、咯血等主要临床表现,类似于中医“心痹”,亦可归属于“惊悸”、“水肿”或“喘证”等范畴。
一、病机演变分析
  风湿性心瓣膜病多为本虚标实、虚实挟杂证。由于正气虚弱,易招致外邪侵袭,而感受外邪又往往加重心功能不全及诱发风湿活动,加重瓣膜损害。
  病变早期或急性活动期,可见风湿外侵,心体受损;禀赋素虚,屡受风寒湿邪侵袭,邪气入络迁延不愈,痹阻经脉;或因风湿入脉,郁而化热,心营为之病变,气血运行不畅,盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气,尤依仗于心气之鼓动,心脏负担过重,心体受累而致病。
  心肺同居上焦,心血瘀阻,则肺气不利,痰阻血瘀,血不循常道,故气急、咳嗽、咳痰、咯血。心血瘀阻,心气虚弱,心阳不振,病延日久,心肾阳衰,寒水不化,上则凌心射肺,下则膀胱开阖不利,而见心悸如脱,气短喘息,四肢厥冷,小便不利。阳气衰败,阴液欲脱,瘀血痹阻心肺,可出现心胸憋闷,气短难续,咯吐血痰,四肢厥冷,大汗淋漓等危重证候。
  根据本病的发病特点,将其分为三个阶段:
  初期,急性起病,病势较,迅速出现胸闷、心慌、气喘、脉律失常等表现,一般分为,风寒湿、风湿热合邪阻痹心脉,辨为2型:
  风寒湿入侵则主要表现恶寒发热无汗,头身疼痛,鼻塞流清涕,喷嚏,心悸,舌苔,薄白腻,脉浮紧或结代。
  热毒侵心表现为发热,咽红肿痛,皮肤红斑,关节红肿酸痛,伴心悸心慌,咳喘气粗,咳吐黄稠痰,小便短赤,大便秘结。舌苔薄黄或薄腻,脉浮数或结代。
  慢性期,起病缓慢,病程长,以胸闷心慌为主要表现,重症者,伴有。短气,咳血,水肿,等症状。心血瘀阻,心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌紫暗或有瘀斑,脉细涩,或结代。心阳不振,心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷。舌淡白,脉虚弱,或沉细。
二、辨证论治
  1.心血瘀阻证:心悸,胸部刺痛或闷痛,舌暗红或舌边有瘀斑,脉涩为主证。或胸痛不安,指甲青紫,汗出,四肢冷,苔少而润。
  治则:活血化瘀。
  方药:桃红饮加减。
  2.心肺两虚证:心悸气短,久咳不已,咳喘少气,动则尤甚,易感冒。胸闷,痰液清稀,声音低怯,头晕神疲,自汗乏力,面白无华,舌淡苔白,脉细无力。
  治则:益气补肺,养心安神。
  方药:八珍汤合玉屏风散加减。
  3.心脾两虚:心慌气短,面色眺白或萎黄,头晕目眩,手足麻木,神倦乏力,面浮足肿,纳少便溏,舌质淡红,脉细无力或结代。
  治则:益气养血。
  方药:归脾汤加减。
  4.心肾阳虚证:心悸怔忡,形寒怯冷,面色恍白,两颧紫红,气短似叹息状,腹胀,四肢不温,自汗尿少,肢体浮肿。舌淡苔白,脉细弱。
  治则:温阳利水。
  方药:真武汤加减。
  5.阳气虚衰、血瘀水停证:口唇紫绀,两颧暗红,胁下痞块,颈脉曲张,爪甲青紫,胸闷胸痛或脘腹胀痛,心悸气短,下肢浮肿。舌紫暗或瘀斑,脉细或涩。
  治则:温阳益气,活血利水。
  方药:参附汤合葶苈大枣桂枝加减。
  危重期:
  阳衰阴脱,阴阳离决:气促憋闷,端坐呼吸,或咯吐大量粉红色泡沫痰或咯血,烦躁不安,极度焦虑,四肢厥冷,面色灰白,口唇紫绀,大汗出,皮肤湿冷,心悸如脱。舌紫,脉  细数欲脱。
  治则:回阳救逆固脱。
  方药:参附龙牡汤加减。
  本型以西医药急救为主,中药治疗为辅。情况紧急时用独参汤;红参9克,急煎吞服。
三、医案实录
案一:
  患者叶某某,女性,51岁。 2009年11月17日初诊。
  现病史: 患者30年前开始出现活动时胸闷气闭,症状呈阵发性,持续数分钟至数十分钟不等,经休息可缓解,曾到当地医院就诊,诊断为“风湿性心脏病”,建议手术治疗,患者因经济情况未予治疗。之后上述症状反复发作,2005年于外院行“联合瓣膜置换术(二尖瓣、主动脉瓣)”,术后恢复可。出院之后患者规律服用“氢氯噻嗪片25mg qd口服、螺内酯片20mg qd口服利尿,地高辛片0.125mg qd口服控制心室率、华法林片1.875mg qd口服抗凝治疗”。期间患者可从事一般体力劳动,胸闷气闭症状不适未再发作。1年前患者一般体力劳动后再次出现胸闷气闭不适,性质基本同前,伴双下肢浮肿,以夜间或活动后明显,夜间平卧后胸闷气闭明显伴喘促,取坐位后缓解,感腹胀,多次到多家医院就诊,给予调整“氢氯噻嗪片25mg bid口服,螺内酯片40mg qd口服联合利尿”应用,胸闷气闭、全身浮肿症状均未见改善。遂前来求治。
  刻下患者胸闷气短,心慌乏力,偶现胸背疼痛,面部、下肢浮肿,纳差腹胀,神志清楚,语声低微,尿少,大便稀薄,夜间平卧后短气喘促明显,舌质暗淡,舌苔薄腻,脉象沉细无力。证属心脾虚弱,水湿内停。以养心健脾,理气利水为法。
  处方:党参15 g 丹参15 g  黄芪30 g  生白术12 g  茯苓20 g  车前草15 g  泽泻 15 g  炒葶苈子20 g  制香附12 g  木香9g当归15 g 炙甘草12 g  生米仁15 g  炒米仁15 g  生麦芽12 g  大枣15 g 。7剂。
  二诊:2009年11月24日。服上药7剂后,心慌乏力、气短症状好转,胸闷、胸痛仍作,纳差腹胀,面部、下肢浮肿渐消,小便量渐多,大便不成形,舌转淡红,舌苔薄腻,脉象沉细,较前有力。守上方去生米仁,炒葶苈子改12g,加焦楂曲各15 g,葛根15g  毛冬青 15g。7剂。
  三诊:2009年12月1日。心慌乏力、气短、胸闷的症状基本控制,胃纳量好转,面部浮肿已退,下肢浮肿见消,便质改善。自诉夜寐不安,胃中寒冷。舌质淡红,苔白薄腻,脉象沉细。嘱氢氯噻嗪片、螺内酯片各减半量,予上方去炒葶苈子、车前草、泽泻,葛根改为煨加干姜9 g 、合欢皮30 g 、夜交藤30 g 、泽兰12 g 、陈皮9 g  、炒石榴皮15 g。7剂。
  四诊: 2009年12月8日。服上药后,胸闷气短基本控制,失眠多梦改善,胃中和,面肢浮肿基本消退,大便成形。自诉有口干感,嘱氢氯噻嗪片、螺内酯片各减1次口服。予上方去泽兰,加太子参12g、龙眼肉9g  川石斛12g。7剂。
  根据心脾两虚,水湿停留的基本病机,以养心健脾,理气行水为法,用四君子、归脾汤合泻水汤加减组方治疗。党参、丹参、黄芪补益心脾之气,丹参活血养血,利气血运行,促进水湿运化;白术、茯苓、车前草、泽泻健脾益气、利尿渗湿;炒葶苈子、香附、木香、麦芽泻水消肿、宽胸理气;当归、大枣养血补心;煨葛根、炒石榴皮实大便;焦楂曲、干姜、陈皮健脾开胃;合欢皮 、夜交藤、龙眼肉养心安神。上药后,心脾功复,气血有源,心脉得养,水湿得运,诸症好转。
案二:
  赵某,女,72岁。2010年8月4日初诊。
  现病史:自诉2001年开始患心脏病, 短气乏力,胸部疼痛,心中慌乱,咳痰不利,痰中带血,午后微有潮热,腹内胀气,小便短少,面目及肢体浮肿。至当地医院诊断为心肌缺血,风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、心房纤颤、慢性心力衰竭。经住院治疗后,病情得到控制。出院后口服地高辛、氢氯噻嗪片等药物。三月前患者感冒后,胸闷气促发作,夜间不能寐,平卧后喘促加重,下肢有浮肿,一般行走无法胜任。遂前来求治。既往有支气管扩张病20年。
  刻下症见患者胸闷气短,乏力心慌,纳差,头晕失眠,恶心,腹胀纳差,双下肢浮肿,面色晦暗,舌质暗紫,舌苔薄腻,脉象弦细结代。2010年心脏彩超见:风心病;二尖瓣狭窄并中度返流;主动脉瓣少量返流。心电图见:房颤;ST-T波改变。Pro-BNP:461ug/ml。证属:心脾两虚,淤血水停型。予补益心脾,化淤行水法。
  处方:党参15g  丹参15g  太子参9g黄芪30g  生白术12g  茯苓15g  炒葶苈子20g  制香附12g  檀香9g 车前草15g  陈皮9g当归15g 炙甘草12g  益母草15g 五味子15g 麦冬15g  生麦芽12g  炒枣仁15g 。7剂。
  二诊:2010年8月11日。服上药后,小便量明显增多,心悸症状明显减轻,食量增加,精神好转,浮肿减退。恶心、腹胀有改善。舌质暗淡,苔薄腻,脉弦细。守上方,加枳壳12g 藿苏梗各12g。7剂。
  三诊:2010年8月18日。服上药后,胸闷、心悸症状明显控制,头晕、失眠好转,下肢浮肿渐消。舌质好转,苔薄白,脉弦细。上方继服14剂。
  根据病因病机,以益气养心,化淤行水为法。党参、丹参、太子参、黄芪益心气,养肺气,健脾气,有利于通利心脉,肺气输布;麦冬养阴润燥,生津止渴,清心除烦,五味子敛阴生津,宁心除烦,合炒枣仁安神助眠;茯苓渗湿利水,健脾和胃,宁心安神;丹参功同四物,补血活血,凉血除烦;檀香理气活血,调脾利肺,宽胸开胃,炒葶苈子宽胸利水,豁痰理气;生麦芽行气消食,健脾开胃,陈皮行气运脾,调中开胃,燥湿化痰,制香附调理气血。炙甘草补益心气,和中缓急。故用上方后,心脉渐通,胸闷气短明显好转,水湿健运下肢浮肿消退,健脾燥湿,脾气得运,湿气得化,腹胀有所改善。心气复,气血通畅,头晕、短气消失,面色好转,脉现和,病症缓解。

    2017/2/21 15:24:41     访问数:579
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏