溶栓治疗在平肾主髂动脉闭塞中的应用

作者:李伟[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
  主髂动脉闭塞的经典治疗方案为腹主动脉-双侧髂(股)动脉搭桥手术治疗,随着介入技术和材料的发展,介入技术越来越多的应用于主髂动脉闭塞的治疗中,并且取得了良好的效果,其近远期通畅率、保肢率逐渐和手术接近。但对于TASC D病变中最严重的平肾主动脉闭塞因病变临近或累及肾动脉,外科手术或介入治疗均存在很高的肾动脉栓塞风险。为预防肾动脉栓塞,外科手术需要肾动脉上钳夹或控制阻断肾动脉,存在肾缺血时间;而介入手术则可以通过肾动脉球囊保护或支架置入来保持肾动脉通畅,但是球囊肾动脉阻断会带来缺血时间,肾动脉支架也存在近远期的闭塞风险。近年来溶栓技术不断发展,在周围动脉闭塞病变中应用越来越广泛,并且取得了良好的效果。鉴于主动脉较粗,闭塞病变存在血栓可能性大,且手术中经常观察到半机化血栓,我们尝试了将溶栓技术应用在平肾主髂动脉闭塞上,取得了一定的效果,现报道如下:
一、治疗方法
  1.开通:左肱动脉入路,留置6F长鞘(90cm长,COOK,美国)至闭塞近端主动脉。以导丝(0.035)配合直头导管或MPA导管顺行开通腹主动脉及一侧髂动脉闭塞段,导丝导管通过闭塞段后造影明确导管位于真腔内。更换交换导丝后,根据病变长度植入多侧孔溶栓导管(10cm-40cm)。
  2.溶栓:低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓治疗2-4天。尿激酶剂量为2万单位/小时持续经溶栓导管泵入,密切监控患者凝血功能及病情变化,必要时终止溶栓治疗。
  3.溶栓期造影:观察腹主动脉及髂动脉溶栓效果,并结合患者自身情况选择继续同侧溶栓、对侧溶栓或直接治疗。对于继续对侧溶栓病例再次造影,观察溶栓效果。
  4.球囊扩张、支架置入:根据腹主动脉和双侧髂动脉的溶栓效果,选择不同方式的球囊扩张和支架置入。
二、 结果
  2012年3月至2016年10月,总共对20例平肾主髂动脉闭塞患者(男性13例,女性7例,平均年龄59.7±6.8岁)行辅助溶栓治疗。所有病例均成功置入溶栓导管,其中2例溶栓无效转手术搭桥治疗,其余18例均获得肾动脉血栓水平不同程度的下降,成功完成介入治疗,分别行近肾水平主髂动脉对吻支架、腹主中段水平主髂动脉对吻支架或单纯双侧髂动脉支架。术后肢体缺血症状获得显著改善,平均随访18.6个月,2例搭桥患者人工血管桥通畅,18例介入治疗病例中3例单侧髂动脉支架内闭塞(均为流出道差,同侧股浅动脉闭塞,仅有股深动脉通畅的病例)。
三、 讨论
  1. 平肾主髂动脉闭塞溶栓治疗的优点如下:
  1.1 微创:相比开腹手术,溶栓结合介入支架创伤小,恢复快。
  1.2 有效降低闭塞平面,减少操作对肾动脉的影响:本组18例平肾主髂动脉闭塞溶栓有效患者主动脉闭塞平面均降低,无一例患者出现肾动脉栓塞,而介入支架后,也没有一例患者的支架影响到肾动脉。其中2例腹主动脉病变消失,无需进一步处理腹主;10例患者腹主动脉闭塞平面明显降低,仅需腹主动脉中段起植入对吻支架;5例患者溶栓治疗后近肾动脉2mm处仍存在管壁不光滑,但无大块血栓,有足够的空间进行近肾对吻支架治疗;1例肾动脉下仍可见附壁血栓,我们使用主动脉大球囊拉栓技术将附壁血栓拖至髂动脉分叉处,于腹主动脉中段起植入覆膜支架。
  1.3 减少支架数目:对于介入治疗的病人,血栓经溶栓后消失,可减少放置支架数目,并且一些分支动脉有重新通畅的机会。本组中多数病例均可减少支架置入数目,其中2例病例甚至单纯行髂动脉支架(腹主血栓完全消失)。
  2. 目前存在的缺点:
  2.1 缺乏术前对溶栓疗效的判断:哪类的闭塞溶栓有效尚无精确的判断依据,通常认为血栓形成急性期溶栓效果好,病程延长后溶栓效果欠佳,文献有病程12个月溶栓成功的报道,而本组病例中病程最长者60个月,最短者亦为6个月,予以溶栓治疗后绝大部分(18/20)取得了良好的效果。因此笔者认为即使病程长的病人亦可尝试溶栓治疗。而在溶栓过程中,可以观察D二聚体的变化,快速的增高常提示溶栓有效。
  2.2 出血并发症:为最主要且最常见并发症。由于置管溶栓时间长,穿刺点渗血很常见,可局部予以缝扎、加压等处理。溶栓中主髂动脉出血为较严重并发症,由于是腹膜后出血,常较为隐匿,如发现不及时,可能导致出血性休克,因此围术期必须密切留意患者血色素和腹部症状体征,一旦发现腹膜后出血,尽快结束溶栓,介入置入覆膜支架。由于我们的尿激酶用量很低,采用小剂量尿激酶(2万IU/小时)持续泵入合并低分子肝素抗凝治疗,病例中仅1例左侧腹膜后出血病例,且考虑跟开通左侧时为内膜下开通有关。
  2.3 栓塞并发症:主要为溶栓过程中远端髂动脉血栓脱落至股腘动脉所致。一旦发生,常为急性下肢缺血表现,多数需要紧急处理。本组中有3例患者出现远端动脉急性栓塞,2例行动脉切开取栓术同时完成主髂动脉闭塞的介入治疗,1例患者再准备手术过程中缺血突然缓解,考虑血栓部分消融,遂按计划继续溶栓。
  3. 总结本组经验:尿激酶小剂量溶栓治疗平肾主髂动脉闭塞是安全而有效地,可作为有益的辅助治疗。其安全性及有效性仍需进一步临床验证。

    2017/2/17 9:52:37     访问数:474
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