髂静脉受压综合征的综合治疗

  左髂静脉压迫综合征,又称Cockett综合征或May-Thurner综合征,指左髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫,导致静脉内粘连、管腔狭窄的改变,进而引起髂静脉血流受阻、下肢静脉回流障碍。Cockett综合征在中青年女性中多见,表现为慢性静脉疾病(CVD)或深静脉血栓形成(DVT)。目前,左下肢DVT患者,髂静脉压迫综合征已被高度重视。对于左下肢单发的下肢慢性静脉疾病(CVD)的患者,也应重视髂静脉压迫综合征处理。
  1957年,May等报道在尸检中首先发现髂静脉压迫现象[1]。1965年,Cockett等提出将继发于髂静脉压迫的急性髂股静脉DVT与慢性静脉功能不全联系在一起,并提出Cockett综合征[2]。
1.解剖与病理
  腹主动脉约与第四腰椎体下缘平面分为左右髂总动脉,右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方,然后向骨盆右下延伸。部分人群右髂总动脉横跨在左髂总静脉前方,长期反复搏动对髂静脉管壁造成慢性刺激,进而引起静脉腔内结构改变,静脉壁内膜增厚并继发静脉阻塞。
  髂静脉受压综合征病程可分为三个阶段:第一阶段为单纯髂总静脉受机械性压迫,静脉管腔前后径缩窄,横径增宽,静脉血流可不受明显影响;第二阶段为持续性的机械压迫及动脉搏动造成管腔内粘连物质的产生,即为“ 嵴 ” [3]。此阶段许多患者因下肢静脉回流障碍及静脉压力升高,引起肢体肿胀、静脉性跛行及下肢静脉曲张表现。严重的髂静脉压迫,在原发性或继发性因素作用下,会发展成第三阶段,即左下肢深静脉血栓(DVT)。如血栓未得到及时有效的治疗,会有许多患者遗留血栓形成后综合征(PTS)。
2.诊断
  随着医疗设备的提高,目前常见的检查方式包括彩色多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影。其中彩色多普勒超声为完全无创的一种检查方式,但受解剖因素影响较大,特别是髂静脉周围的肠道气体很大程度上会影响超声的判断,因此对操作人员要求较高;数字减影血管造影是国内外公认的诊断金指标。
3.治疗
  3.1 传统开放手术治疗
  传统开放手术方式[4]包括耻骨上静脉交叉旁路术、髂静脉或下腔静脉人工血管旁路术、衬垫减压术、右髂总动脉后置吻合术、髂动脉悬吊术等。但髂静脉开放性手术的血管通畅率因受多种因素影响,且外科开放性手术创伤大,并发症多。随着血管腔内治疗技术的飞速发展,目前传统外科手术已逐渐淡出临床,仅用于支架植入失败的患者。
  3.2 腔内治疗
  近年来,随着腔内技术的不断完善,腔内介入治疗已经逐步取代开放手术作为左髂静脉受压综合征治疗的首选方案。Raju[5] 等回顾分析了 1500 例慢性髂静脉狭窄与闭塞的腔内治疗情况,显示髂静脉病变植入支架的5年通畅率高达 90%~100%,临床疼痛缓解率为 86%~94%,肿胀缓解率为66%~89%。叶开创[6]等报道了205例髂静脉支架植入患者,平均随访时间4年,累积一期通畅率和辅助一期通畅率分别为98.7%和100%;累积肿胀缓解率为89.1%,活动性溃疡愈合率为82.3%;且所有患者均无与介入相关的严重并发症或是死亡发生。国外O Sullivan 等[7]报道髂静脉植入支架1年通畅率约为 93.1 %。Kwak 等[8]报道髂静脉受压综合征支架植入2年通畅率为95%。据目前研究显示[9],髂静脉支架的通畅率较高,与动脉支架相比,再闭塞狭窄率要低的多。
  3.2.1 髂静脉支架植入手术指征
  1) 患者有明显的下肢肿胀或溃疡
  2) 左髂静脉管径狭窄率>50%,盆腔大量侧枝循环
  3) 术中测压示狭窄部位近端、远端压力差超过2mmHg。
  3.2.2操作方式
  患肢股静脉顺行穿刺置入造影导管于髂外静脉,正侧位片造影显示髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉,明确髂静脉受压程度和位置,测量受压髂静脉近远端直径和长度,取10~14 mm的球囊扩张后选择合适直径和长度的支架( Wallstent或 Boston,12~16 mm),支架需超出覆盖髂静脉受压段,近端可突入下腔静脉5~10mm,以不接触对侧下腔静脉管壁为宜。
  3.2.2 术后抗凝治疗
  有关术后抗凝治疗的时间问题,国内外目前存在争议[10]。有些学者认为需使用阿司匹林联合氯吡格雷3个月;有些学者建议在术后几个月使用华法令抗凝;也有学者提出仅用阿司匹林抗凝即可。抗凝时间越长,支架闭塞或血栓形成风险越低,但出血风险升高。笔者一般采取髂静脉支架术后华法林抗凝3个月的抗凝方案。
  3.3 髂静脉受压继发慢性静脉疾病(CVD)的治疗
  对于髂静脉受压综合征的患者,静脉阻塞及静脉反流往往同时存在,两者间的相互作用则会导致更高的静脉压。Negus等[11]提出,下肢肿胀、疼痛与静脉阻塞有关,而下肢溃疡形成则多由于瓣膜反流引起。因此一些髂静脉受压综合征的患者,单纯行髂静脉支架植入就可以获得很好的治疗效果。但对于存在明确下肢静脉瓣膜反流、曲张静脉明显的患者,笔者建议髂静脉压迫、下肢静脉曲张皆需处理。
  髂静脉压迫同时合并明显静脉曲张的患者,在处理髂静脉压迫和或下肢静脉曲张的时机,目前临床尚无统一定论。叶开创等[6]报道了61例髂静脉压迫合并有浅静脉曲张的患者,采用支架植入后次日行曲张浅静脉腔内激光闭合术( endovascular laser ablation, EVLA),术后患者恢复良好,未见明显的严重并发症。孔晓宁[12]等报道了39例髂静脉压迫患者,也是在支架植入术后次日行静脉曲张的微创治疗,效果良好。王亮等[13]报道了59例髂静脉支架植入术后的患者于一周后行下肢浅静脉抽剥术,术后随访浅静脉曲张症状消失。
  笔者所在中心,于2015年-2016年之间共有14例患者诊断髂静脉受压综合征并同期行髂静脉支架植入、大隐静脉高位结扎剥脱术。手术在复合手术室进行,术中在大隐静脉高位结扎剥脱术后,同期行髂静脉支架植入术。术后随访1年,髂静脉通畅率达100%,肿胀好转率达92.9%,溃疡均愈合,术后无DVT等并发症出现。笔者认为,髂静脉支架植入术同期行大隐静脉高位结扎剥脱术并不增加出血量,相比较分期手术,更减少了住院时间、手术时间及费用。随着各种大隐静脉腔内闭合手术的开展和技术的改进,一期手术成为可能,手术的并发症和远期效果值得进一步随访。
4.结语
  髂静脉受压综合征从发现到现在已过去了70年,随着医疗技术的进步,它的重要性已越来越受人关注。及时发现并纠正髂静脉受压综合征,预防 DVT 的发生和治疗因髂静脉受压引起的慢性静脉疾病(CVD)是医患双方共同努力的方向。

参考文献:
[1]  May R,Thurner J.The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins [J]. Angiology,1957,8:419-427.
[2]  Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome[J]. Br J Surg, 1965,    52(10):816-821.
[3]  Mahnken AH, Thomson K, de Haan M, et al. CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37(4):889-897.
[4]  May R, DeWeese AJ. Surgery of the pelvic veins[M]. Surgery of the Veins of the Leg and Pelvis. Stuttgart: Georg Thieme,1979: 161.
[5]  Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease[J]. J Vasc Surg, 2010,51:401-409.
[6]  叶开创, 陆信武, 李维敏, 等. 非血栓性髂静脉受压综合征的腔内治疗[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2011, 3(3):57-59.
[7]  O´Sullivan GJ1, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovascular management of  iliac vein compression (May-Thurner) syndrome[J]. J Vasc Interv Radiol, 2000, 11(7):823-836.
[8]  Kwak HS,Han YM,Lee T S,et al. Stent in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis:early and late results[J]. J Vasc Interv Radiol,2005,16(6): 815-822.
[9]  Meng QY, Li XQ, Qian AM, et al. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome[J]. Chin Med J (Engl), 2011, 124: 3281-3284.
[10]  DeRubertis BG, Alktaifi A,Jimenez JC, et al. Endovascular Management of Nonmalignant iliocaval venous lesion [J]. Ann Vasc Surg, 2013,27:577-586.
[11]  Negus D, Fletcher EW, Cockett FB, et al. Compression and band formation at the mouth of the left common iliac vein[J]. Br J Surg, 1968, 55(5):369-374.
[12] 孔晓宁等,髂静脉压迫综合征合并单纯下肢静脉曲张的疗效分析[J]. 中国现代医生:2016,54(1):36-38
[13] 王亮等,118例左髂静脉压迫综合征的临床治疗[J].齐齐哈尔医学院学报:2015,36(29):4425-4426.


    2017/2/16 9:05:32     访问数:635
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