冠状动脉内逆向溶栓在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接介入治疗术后1年随访

  目前研究表明,直接PCI是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarc-tion,STEMI)早期再灌注治疗最合理的方法,但直接PCI术中无复流现象的发生可高达30%,而无复流现象的发生可使患者住院病死率和再发心肌梗死率增加5~10倍,远期死亡的风险增加1倍。血栓脱落流向血管远端导致微血管堵塞是无复流现象发生的主要原因之一,血栓抽吸术是目前处理血栓病变最常用手段,但是否临床获益仍存在较多争议。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会STEMI管理指南指出:2005年12月31日~2010年9月30日美国接受直接PCI的患者进门至球囊扩张时间中位数从96min降到64min,但是进门至球囊扩张时间大幅度改善,却缺乏使死亡率降低的证据。这样的结果使我们对 STEMI患者行直接 PCI的心肌再灌注损伤问题有了更多思考:即努力缩短进门至球囊扩张时间获得的心肌保护作用是否被心肌再灌注损伤所抵消?因此,如何在直接PCI术中有效避免无复流现象和心肌再灌注损伤的发生成了临床上亟待解决的问题。经过多年临床实践和思考,我们独创性探索出一种新型的处理血栓方法——冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术,初步研究显示,与血栓抽吸术比较,冠状动脉内经微导管拄射尿激酶逆向溶栓术在直接 PCI 术中应用能减少无复流的发生,增加心肌血流灌注,改善患者住院期间的左心室射血分数,但这种获益是否改善患者的远期预后尚不清楚。本研究探讨冠状动脉内经微导管拄射尿激酶逆向溶桂术在直接PCI中应用的早期疗效能否给患者带来持续的临床获益,改善患者的l年临床预后,旨在为临床工作提供一定的指导。
1 资料与方法
  1.1 研究对象
  连续入选2014年1月~2015年3月在解放军总医院心脏介人中心确诊的急性 STEMI 并行直接PCI患者92例,随机分为冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术组(逆向溶栓组)46例,男性3月例,女性12例,平均年龄(65.0 士 5.2 )岁,血栓抽吸组46例,男性34 例,女性12例,平均年龄(66.5士5.4)岁。纳入标准:( 1)急性 STEMI 诊断依据 2013 年美国心脏病学会/美国心脏协会STEMI 管理指南,且发病时间≤12h。(2)急诊冠状动脉造影证实至少一支主要冠状动脉为急性完个闭塞,罪犯血管直径大于等于2.5mm。排除标准: (1)左主干急性闭塞。(2)存在溶栓绝对或相对禁忌证。(3)不能完成冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术或血栓抽吸术者。
  本研究为单中心的前瞻性随机对照研究,获得解放军总医院伦理委员会批准 [审批号:伦审科研第( S2014-032-01)号]。患者签署知情同意书。2组在男性、年龄、发病时间、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)、慢性肾脏病、脑卒中、陈旧性心肌梗死、靶病变(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)、病变支数(单支病变、双支病变、3支病变)等方面比较,差异无统计学意义,具有可比性(表1)。

 
  1.2 方法
  1.2.1 一般临床资料
  由独立于本研究的两位医师完成。记录患者一般情况、病史及术前第一份 12 导联心电图,术中冠状动脉病变特点、进门至球囊扩张时间、再灌注心律失常、冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓及血栓抽吸前后 TIMI 血流分级、 PCI 术后 TIMI 分级等。住院期间记录患者术后60~90min 12导联心电图ST段回落情况、超声心动图测得左心室射血分数及住院期间主要不良心血管事件、脑卒中、出血学术研究会定义的大小出血。所有入选患者术前常规予顿服拜阿司匹林 30Omg和氯吡格雷600mg(>75岁患者服用300 mg)或替格瑞洛180mg,术中给予普通肝素100U/kg,手术时间>2h 患者根据活化凝血时间结果适当补充。
  1.2.2 直接PCI的辅助治疗
  冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术:取尿激酶10万U、生理盐水15ml及造影剂5 ml混合,用20ml注射器抽取备好。导丝通过靶病变后,沿导丝推送微导管至闭塞端以远1~2 cm,撤出导丝,连接配好尿激酶的注射器,经微导管缓慢推注尿激酶并逐步后撤,同时经指引导管注射造影剂观察血栓溶解及血流恢复情况,直至微导管头端离开闭塞部近端。根据造影结果决定尿激酶具体用量,原则上不超过10万U,溶栓总时间<10min。血栓抽吸术:连接好血栓抽吸器,钢丝通过靶病变后,沿导丝将抽吸导管送至血栓病变以远,反复进行抽吸3 ~5次。
  主要观察内容:术后 1 年的本要不良心血管事件和超声心动图测定左心室射血分数。
  冠状动脉造影资料分析及研究中相关定义:由两位独立于本研究有经验的心脏介入医师仔细阅读手术光盘后确定。无复流现象是指尽管恢复了梗死动脉心外膜血流,但心肌灌注仍不理想,冠状动脉造影前向TIMI血流≤2 级。再灌注心律失常是指直接 PCI 术中开通梗死相关动脉后,冠状动脉再灌注时骤然出现明显增多的、一过性的心律失常,包括心室颤动、室性心动过速、室性期前收缩、房室传导阻滞、窦性心动过缓、心房颤动等[11]。主要不良心血管事件指心源性死亡、非心源性死亡、非致死性再发心肌梗死、靶病变/靶血管再次血管重建、严重心力衰竭,其中严重心力衰竭住院期间定义为 Killip分级 》III级,随访期间定义为纽约心功能分级标准( NYHA)》III级。住院期间发生的出血并发症依据出血学术研究会统一出血定义,大出血定义为第3类/第5类出血,小出血定义为第2类出血。主要不良心血管事件复合终点定义为上述主要不良心血管事件的总和。
  1.3 随访内容
  由独立于本研究的专人以门诊或电话方式对出院患者进行随访。随访截止口期为 2016 年 3 月,平均随访时间 1 年。随访内容包括主要不良心血管事件及心脏超声测定的左心室射血分数。死亡原因包括心源性死亡和非心源性死亡,由患者家属提供死亡时所在医院的死亡诊断或者由研究者通过回顾患者死亡时的症状、体征和辅助检查来确定。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 21.0统计软件,计量资料数据以 ±s,表示,2组比较采用t检验,计数资料以百分率表示,2组比较采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
  2.1 逆向溶栓组与血栓抽吸组PCI术后各参数比较
  逆向溶栓组 PCI 术后TIMI 3级、60~90min ST 段回落≥50%及住院期间左心室射血分数显著优于血栓抽吸组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组PCI术后 TIMI O/1、TTMI 2级、住院期间主要不良心血管事件比较,差异无统计学意义(P>0.05 ,表2)。住院期间 2 组患者均未发生非致死性再发心肌梗死、靶病变/靶血管再次血运重建、脑卒中及大小出血事件。

  2.2 逆向溶栓组与血栓抽吸组1年随访结果比较
   逆向溶栓组PCI术后1年的主要不良心血管事件复合终点发生率显著低于血栓抽吸组,左心室射血分数幂著高于血栓抽吸组,差异有统计学意义(P<0.05)。逆向溶栓组心源性死亡及严重心力衰竭发生率低于血栓抽吸组,但差异无统计学意义(P >0.05,表3)。2组随访 1年均未出现非心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变/血管冉次血运重建。

3 讨论
  2013年美国心脏病学会/美国心脏协会STEMI管理指南指出,血栓抽吸术在直接 PCI 中应用是一合理的(IIa-B类)。但是近几年的多个临床研究显示,直接 PCI 术前常规血栓抽吸术并不改善患者预后,因此血栓抽吸术在指南中的推荐级别呈卜降趋势,不过对于直接 PCI 术中的高血栓负荷病变,血栓抽吸术仍是不可或缺的重要辅助手段之一。冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术是一种全新的治疗方式,目的是由远及近逆血流方向相对缓慢溶解血栓,使缺血区域心肌血液再灌注形成由少到多的递增过程,实现“逐步再灌注”。我们认为,与血栓抽吸术比较,冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术具有清除血栓更彻底及心肌再灌注更缓和、渐进的特点,因此,可以达到减少无复流现象及心肌再灌注损伤发生的目的,从而真正的实现有效心肌微循环灌注,改善患者临床预后。
  本研究结果显示,逆向溶栓组PCI术后TIMI3 级、术后60~90min ST段回≥50%写及住院期间左心宰射血分数显著优于血栓抽吸组,提示冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术在改善STEMI患者心肌灌注方面的优越性。逆向溶栓组PCI术后1年的主要不良心血管事件复合终点及左心室射血分数显著优于血栓抽吸组,2 组比较差异有统计学意义,提示冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术在直接PCI中应用的远期临床获益。2组患者随访1年均未出现非心源性死亡、靶病变/血管再次血运重建,考虑与随访时间不够长有关。
  综上所述,我们研究显示,冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术在 STEMI 患者行直接 PCI 中应用不仅可以有效改善患者的短期心肌灌注,而且可以改善患者的远期预后,减少主要不良心血管事件的发生,改善左心室收缩功能,是一个值得继续探索的治疗方法。当然,我们也看到 STEMI 的治疗是一个综合性的过程,早期再灌注只是其中的关键一环,还包括抗栓、调脂稳定斑块、抗炎、控制心率、改善心肌重构等多方面,因此,试图通过改变某一环节引起整个结局的变化都是比较困难的,这是本研究的局限性所在。此外,本研究还存在不足,比如冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术治疗可能会增加心肌内出血的发生,样本量较少,且为单中心研究,缺乏较客观准确评估心肌梗死面积的指标等,仍需进一步更大规模及更详细、客观的临庆研究继续探索其临床意义。


    2017/2/14 14:56:00     访问数:895
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