人工血管血液透析通路感染的治疗

  随着透析患者透析时间的延长以及老龄化。使用人工血管动静脉内瘘(AVG)透析患者的人数逐年增加。尽管有严格的外科无菌术以及预防性抗生素的使用,但人工血管感染率仍然达到11%-35%,远高于AVF的2%-3%,仅次于狭窄及血栓。AVG感染的患者将面临危及生命的出血、脓毒症等风险,手术也十分具有挑战性。
  AVG感染几乎均与通路操作有关。其危险因素包括手术操作未注意无菌原则、穿刺部位血肿或污染、个人卫生不良、住院次数增加、移植血管使用时间延长、高龄、糖尿病、通路部位(下肢AVG多见)以及制动等。病原菌通常来源于皮肤常驻微生物,以革兰氏阳性菌为主。最常见的感染途径为经透析通路感染,其次是来自泌尿道、肠道和呼吸道的感染。大部分致病菌为金黄色葡萄球菌或其他革兰氏阳性菌属,如凝固酶阴性的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌占全部感染的68%,其他革兰氏阳性细菌占20-60%。革兰氏阴性菌较少见,占感染的28%
临床表现
  急性感染(手术后30天内)表现为局部皮肤温度升高、红肿、疼痛、水肿、伤口脓性渗出物或出现脓肿。早期人工血管感染可以表现为吻合口出血,其中累及肱动脉吻合口的感染可引起致命性大出血。全身症状包括体温升高及寒战,心率增快等。慢性感染常出现在穿刺部位,表现为窦道、炎性肉芽肿及人工血管外露。患者通常无全身症状,透析通路往往仍有功能并可维持透析。脓毒症患者可出现白细胞升高及核左移。感染部位分泌物需要进行细菌学检查,脓毒症则需要同时进行血液培养。药物敏感实验可为抗生素治疗提供指导。
治疗
  AVG感染治疗包括保守治疗、手术治疗以及联合治疗。感染发生后,应使用万古霉素以及第三代头孢类抗生素进行治疗,在获取病原学检查结果后应更换敏感抗生素治疗,治疗周期平均3-6周。手术治疗方法包括局部切口引流加清创换药、人工血管全切除(total graft excision, TGE)、人工血管次全切除(subtotal graft excision, SGE)以及人工血管部分切除术(partial graft excision, PEG)。
  局部切口引流加清创换药 适用于局限在穿刺点处的感染,临床常表现为局部皮肤坏死、脓肿或窦道,病人通常没有临床症状。可采用局部切开引流、清除周围感染及坏死组织、冲洗、创面负压治疗等,并加以敏感抗生素治疗直至创面愈合。
  TGE 适用于AVG感染合并全身脓毒症、人工血管全程感染、感染累及吻合口以及吻合口出血患者。手术切除全部人工血管,肱动脉端吻合口直接修补、自体静脉修补或自体静脉间置重建肱动脉。受累静脉结扎。大部分患者需要敞开创面,皮下隧道放置引流等待二期愈合。TGE可能存在出血、缺血或神经损伤等并发症,并有可能丧失下一步建立永久通路的部位。
  SGE 当大部分移植血管已感染,但未累及动脉吻合口处时,可遗留一小段PTFE在吻合口并利用其关闭动脉吻合口。手术时保留动脉端吻合口约2-3mm人工血管,连续缝合人工血管残端,切除剩余人工血管。该方法在保持动脉通畅的同时可避免过度分离动脉,减少损伤神经及出血的风险。术后应积极进行伤口换药促进肉芽组织够迅速覆盖人工血管残端。
  PEG) 适用于感染仅累及部分人工血管,患者无全身症状,术前超声确认吻合口部位无液体积聚且术中确认移植血管与周围组织结合紧密。手术仅切除感染端血管,经非感染区域间置一段新人工血管。 优点是无需中心静脉导管过渡,术后即可开始透析。
  肱动脉结扎适用于难以控制的吻合口出血,但存在远端手缺血的风险。肱动脉应在发出肱深动脉远端结扎。如出现远端肢体明显缺血症状,则应建立自体静脉旁路手术以满足手部供血。
手术治疗的选择
  AVG感染合并脓毒症、人工血管全程感染、感染累及吻合口以及吻合口出血患者应采用TGE治疗。未合并脓毒症的AVG感染患者(血流动力学稳定、白细胞计数正常或轻度升高、无发热或低热)可考虑SGE和PGE。发病在手术后30天内的感染,由于ePTFE材料微孔尚未被成纤维细胞长入,一旦细菌种植则难以清除,且常常累及吻合口,应考虑TGE。穿刺点部位感染则多由透析穿刺引起,此时人工血管孔隙已经与周围组织紧密结合,感染多仅累及局部,可以采用SGE或PGE。TGE手术后感染复发率约5%,SGE为8%-17%,PGE则高达26%。由于残留血管为潜在的感染组织,感染可能扩散并导致残留吻合口出血。手术中所见十分重要,人工血管除感染段外,必须与皮下牢固接触,无感染累及方可考虑实施SGE和PGE且术后需积极进行伤口清创并及时更换敷料。
  总之,AVG感染的唯一确定性治疗是切除移植物。对于无脓毒症的患者究竟PGE还是TGE目前尚存在争论。由于PGE手术中保留的原人工血管仍然可作为感染源,手术中感染并未彻底清除,PGE手术仍然存在日后感染及出血可能并需要二次手术处理。TGE几乎没有脓毒症复发或需要再次手术因而被某些中心作为首选的治疗方法。
预防
  AVG感染源来自于近期手术/介入操作,严格的外科无菌技术以及精密的手术技术是预防AVG早期感染的主要方法。存在手术区域皮肤感染、菌血症或导管感染时均不可实施AVG手术。透析护士也必须遵循注意无菌原则,患者则需注意个人卫生。床旁不正规的无菌操作以及不合格的伤口敷料也会引起感染。
  小结:AVG感染是AVG最严重并发症,影响透析患者的死亡率。近三十年内透析通路替代血管并无实质性新进展。ePTFE人工血管仍然是最适合的替代物。在植入人工血管前,必须控制所有的感染源,遵循无菌原则。外科手术切除感染血管是AVG感染的根本解决方法。抗生素最终应根据药敏结果选择使用。

    2017/2/14 9:53:23     访问数:994
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