腹主动脉瘤腔内修复术中髂动脉通过困难的处理策略

  腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aortic aneurysm repair,EVAR)因其微创性和术后30天内死亡率低等优点【1】,越来越多的被应用于腹主动脉瘤患者的治疗。能否成功的实施EVAR很大程度上取决于髂动脉的解剖情况。髂动脉解剖异常主要包括髂动脉过短,狭窄,闭塞,扭曲,合并髂动脉瘤或夹层。其中,髂动脉狭窄,闭塞及扭曲常导致腔内修复术中,支架输送系统通过困难。本文旨在探讨2008-2015年本中心收治的腹主动脉瘤患者中行EVAR时存在的髂动脉通过困难的类型,发生频率,处理措施及效果。

资料与方法

一般资料

  纳入本次研究的患者共63例,其中,男性54例,女性8例,年龄43-90岁,平均72±9岁。所有患者术前行CTA检查初步决定患者手术方式。

方法

  本组患者均在气管麻醉下,采取股动脉入路。术中麻醉充分后与腹股沟区股动脉搏动处做长约5cm纵行切口,逐层分离暴露股总动脉,股浅及股深动脉,以血管吊带标示并备用阻断后,经股动脉,置入导丝,猪尾巴导管造影。造影完成后,评估动脉瘤及入路情况,更换超硬导丝,将覆膜支架通过超硬导丝送入,完成腔内治疗。对于术中过程无法顺利实施的患者根据术中情况处理。

  收集整理患者的病例资料,对于术中出现髂动脉通过困难的患者,记录其类型,处理措施及效果。髂动脉轻度扭曲定义为髂动脉扭曲成角45-90°严重扭曲定义为髂动脉扭曲成角>90°。严重髂动脉狭窄定义为髂动脉直径<7mm。

结果

  63例患者均成功实施了EVAR术,术中髂总动脉通过困难的发生率为39.7%(25/63),其中髂动脉狭窄13例(轻度狭窄11例,严重狭窄伴广泛钙化2例)、髂动脉闭塞1例、髂动脉扭曲11例(轻度扭曲9例,严重扭曲2例)。

  另有双侧髂动脉瘤7例,无髂动脉夹层及髂动脉过短病例。

  11例髂动脉轻度狭窄的患者术中予球囊扩张后,成功置放腹主动脉分支支架;2例严重狭窄的患者通过双向导丝技术均顺利通过狭窄段,初步扩张后,置入覆膜支架,利用其外鞘再次扩张,重塑髂动脉后,顺利通过支架输送系统。9例存轻度髂动脉扭曲的患者,采用硬导丝纠正后,顺利纠正髂动脉角度;2例严重扭曲的患者分别采用肱-股动脉牵张技术纠正髂动脉后,均成功实施了EVAR手术。(见表1)

 

讨论

  因EVAR微创性及围手术期并发症发生率低等优点,越来越多的用于腹主动脉瘤的治疗,一项研究表明2007年已有约67%的腹主动脉瘤患者行腔内治疗1。因为髂动脉是主动脉支架输送系统最常用的入路,为支架远端提供锚定区,还为骨盆组织器官供血,所以,髂动脉解剖条件对于EVAR能否顺利实施非常重要。相关报道显示约6%-15.4%2-3的腹主动脉瘤患者因髂动脉解剖异常不能实施EVAR。

  本组回顾分析63例腹主动脉瘤患者腔内治疗过程中出现髂动脉通过困难的情况显示,髂动脉狭窄是EVAR术中髂动脉通过困难最常见原因,本中心髂动脉狭窄的发生率为20.6%,低于Woo-Sung Yun等4所报道的发生率。常规认为髂动脉直径<7mm是EVAR的相对禁忌症,但2012年Vallabhaneni等5报道显示存在髂动脉狭窄的患者经过腔内治疗后EVAR实施成功率可达93.3%。

  对于髂动脉轻度狭窄,同时无明显动脉壁钙化的患者本中心首选球囊扩张后置放腹主动脉分支支架。对于髂动脉严重狭窄或广泛钙化的患者先使用软导丝尝试通过狭窄段,导丝无法通过,则使用双向导丝技术再次尝试。在本中心,对于狭窄的患者经过以上技术,均成功通过狭窄段。通过狭窄段后,为预防扩张后髂动脉破裂,可经初步扩张后置入覆膜支架,然后根据所需要的直径扩张、重塑髂动脉。

  髂动脉闭塞在EVAR过程中较少出现,本中心髂动脉完全闭塞的患者有1例,拟予置入AUI并做股股动脉搭桥术,术中通过腔内处理,成功重建髂动脉通路,顺利通过支架输送系统。

  对于存在一侧髂动脉完全闭塞的患者常规认为应选择开放手术或置入AUI同时做股股搭桥术。但相关报道显示分支支架的血流动力学及通畅率优于AUI,且置入AUI的患者围手术期并发症发生率高6--8。所以,腔内通路技术越来越多的用于髂动脉闭塞的处理,该技术在保证较低髂动脉破裂风险的基础上建立了髂动脉通路9。

  髂动脉扭曲也是影响EVAR实施的重要原因,对于轻度髂动脉扭曲的患者,首先采用软导丝尝试通过,然后更换为硬导丝纠正。如无法纠正髂动脉角度,可通过肱-股或对侧导丝牵张技术。但相关报道显示牵张技术导致椎基底动脉,神经系统及血栓发生的机率升高10。对于牵张技术失败的患者,可采用双导丝技术,该技术使扭曲的髂动脉逐步被纠正,同时防止纠正过程中导丝对动脉壁产生过大的剪切力11。对于采用腔内技术无法纠正的髂动脉扭曲,也有报道提到切除过长的髂动脉,行端端吻合后重建髂动脉通路。

  当髂动脉扭曲或狭窄通过现有技术无法解决时,也有报道采用经髂总动脉或主动脉入路实施EVAR。但髂动脉入路需做腹膜后切口,术中出血多,死亡率升高,术后住院时间,并发症发生率均较股动脉入路增加12-13。腔内入路多为个案,仍需进一步探究。

结论

  腹主动脉瘤患者常合并髂动脉解剖异常,严重的髂动脉狭窄,钙化,扭曲,闭塞,可导致支架输送系统无法成功通过,导致EVAR失败,随着支架输送系统的改进和各种腔内技术的实施,因髂动脉通过困难所带来的禁忌症逐渐被淡化。

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    2017/2/14 9:42:55     访问数:1111
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