敬小慎微----浅谈冠状动脉微血管心绞痛的诊治

  冠心病是目前的常见病与多发病,全球每年因冠心病致死的人数近两千万,已成为威胁人类健康的第一杀手。缺血性心脏疾病的治疗历来以明确和治疗阻塞性冠心病为重点,该观点近年来已有所改变。目前指南已明确,缺血性心脏病不一定有冠脉阻塞的存在,同样需要进行治疗。冠状动脉微血管心绞痛就是该类疾病的典型代表,此类患者虽有症状但冠脉造影常无明显狭窄,更容易被临床医师错误评估而不给予药物治疗,增加了不良心血管事件的风险。慎重处理临床症状典型但无明显冠脉病变的心绞痛患者,是目前心血管医师亟需重视的问题之一。
  概念与发病机制  冠状动脉微血管心绞痛是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状,运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据,而冠状动脉造影提示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床疾病,亦称为X综合征。女性尤其是绝经期女性更多见,其症状更明显,心理负担较重,常被错误判断。微血管心绞痛的危险因素与常见冠心病类似,年龄是常见危险因素,而男性又以高血压、血脂代谢异常为主,女性以糖尿病、吸烟为主。微血管性心绞痛的发病机制尚未完全清楚,常见原因包括:1)血管病变,如冠状动脉微血管重构、血管内皮功能失调、血管平滑肌功能失调、血管壁浸润、血管分布稀疏、外周血管纤维化、管腔阻塞(微栓塞)等;2)舒张期灌注时间缩短致血管舒张储备功能不足;3)对交感神经刺激的敏感性增高,继而导致交感神经占优势的交感迷走失平衡,引起冠脉不适当收缩,出现心绞痛症状;4)痛觉异常过敏,疼痛阈值降低致过敏性心绞痛样症状;5)医源性原因,包括斑块及血栓碎片所致管腔阻塞、植物神经功能紊乱等。
  临床表现  微血管性心绞痛的主要临床表现为各种典型与不典型的心肌缺血表现,既可表现为典型劳力性心绞痛又可表现为非典型胸痛,既可表现为稳定型心绞痛,也可表现为不稳定型心绞痛,持久的静息型胸痛,多数含服硝酸甘油无效。女性的不典型表现更多见,包括气短、下巴疼痛、恶心、乏力等,部分患者由于胸痛而过分关心其自身健康,出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状。
   诊断  常见的实验室检查对微血管心绞痛的诊断几乎无价值,心电图对其的诊断价值亦有限,可出现缺血型ST-T改变,运动平板试验阳性,但也有一些病人典型胸痛发作时未能发现缺血性改变。在有关微血管心绞痛的检查中,更为有意义的是评估冠脉血流储备,包括心脏PET成像、经胸超声心动图、心血管MRI、冠状动脉反应检测等。心脏PET成像主要测量静息和应激状态下的心肌血流,量化冠脉血流储备(CFR),血流及CFR下降提示微血管缺陷和平滑肌受损,同时还可分析微循环变异指数,判断预后;经胸超声心动图可利用微泡技术使冠脉微循环可视化,从而判断有无微循环障碍,多普勒超声心动图还可用于评估心外膜冠状动脉的血流储备(可通过注射药物如腺苷或多巴酚丁胺,亦可通过脉冲波超声技术实现);心血管MRI可通过静脉注射心血管造影剂(瑞加德松或腺苷)量化心肌灌注,存在冠脉微循环障碍的患者,其心肌灌注储备指数偏低,MRI空间分辨率高,无电离辐射,诊断准确性高,在无创检查中有明显优势。除上述无创检查外,有创检查手段也是一种选择,即冠状动脉反应检测,这是诊断冠脉微循环障碍的金标准,使用药物主要包括腺苷、乙酰胆碱、硝酸甘油、麦角胺等,通过测量冠脉直径变化或超声测量冠脉血流速度等来进行量化,CFR<2.2-3.0提示冠脉微循环障碍。
  临床治疗  对于微血管心绞痛患者而言,关键的基础治疗为生活方式的改良,包括戒烟、膳食调整(高纤维、水果、蔬菜、低盐低脂)、体育锻炼等,此外,心脏病康复治疗也非常关键,是治疗上的重要环节,应耐心向病人解释本病的预后,使其安心。
  药物治疗的目的包括改善血管内皮功能、防治微血管痉挛、抗心绞痛及心肌缺血发作、增加冠脉血流储备以及镇痛。β受体阻滞剂作用广泛,具有抗心绞痛作用并可改善血管内皮功能,且该药耐受性良好,已证实可减少每周胸痛发作次数。α受体阻滞剂(如多沙唑嗪)可舒张冠脉,增加冠脉血流储备,改善心肌供血,缓解心绞痛症状。改善血管内皮功能药物有他汀类药物及ACEI、ARB。他汀类药物是改善血管内皮功能的重要治疗手段,除可提高血管内皮功能,还有一定的抗炎作用;ACEI及ARB均可提高冠脉血流储备,药物选择因人而异,患者若伴有左室舒张末压升高或合并2型糖尿病,可联合使用醛固酮受体阻滞剂(螺内酯或依普利酮)。防治微血管痉挛的首选药物为钙离子拮抗剂(CCB),可阻断动脉平滑肌细胞的跨膜钙离子流,联合使用硝酸盐可增强其效果。有研究证实,尼可地尔及法舒地尔均可增加此类患者的缺血阈值并提高其运动耐力,临床实践中可尝试使用。雷诺嗪在顽固性心绞痛或传统抗心绞痛药物无效(禁忌)时可选用,且不影响心率与血压。伊伐布雷定可阻断房室结If电流,减慢心室率,对于稳定型心绞痛患者,可增加CFR;磷酸二酯酶5抑制剂如西地那非和他达拉非亦有类似的作用,可延长NO的生物利用度,也作用于微血管,增加CFR。若患者心绞痛症状明显且常规药物无法缓解,小剂量三环类抗抑郁药可能有益(阿米替林、去甲替林、丙咪嗪等);黄嘌呤衍生物如氨茶碱亦被证实具有抗心绞痛作用,该类药物还可能与磷酸二酯酶抑制剂相互促进,改善心肌缺血。
  此外,还有一些非药物治疗,包括增强型体外反搏、神经刺激疗法、认知行为疗法等,均被证实有一定作用。
  总之,冠脉微血管心绞痛应予足够重视,无创性心血管磁共振成像对该病的诊断有较高的灵敏度和特异性,在临床工作中可更多的开展。就目前而言,仍亟需大规模临床试验结果指导临床治疗。


    2017/2/12 21:01:43     访问数:781
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