心血管疾病伴发焦虑抑郁心理问题的管理

作者:刘园园[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  众所周知,心血管疾病发病率高、致死率高、致残率也非常高,WHO全球健康报告指出,如不加控制,到2030年我国心血管疾病患者患病率将比2000年增加3,7倍。“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学(Psycho-Cardiology)或行为心脏病学。是研究在心血管内科中心理障碍与心脏疾病之间的互相影响和转归的一门学科。它是心血管和精神科交叉、综合形成的平台,是“以人为本”医学理念的良好体现。通过对双心医学的深入了解,人们逐渐认识到单纯的药物等治疗措施并不能完全有效地防治心血管疾病。在过去的40多年中,大量临床研究证实心血管疾病常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在。


  心血管疾病常伴有很多焦虑和抑郁方面的问题。主要我们从四个方面进行探讨:


一、心血管内科疾病伴发焦虑抑郁问题的比例很高,且危害也很严重
  心血管系统疾病患者伴发抑郁、焦虑的比例明显高于普通人群。近期的一项Meta分析显示,焦虑障碍与各种心血管事件风险升高相关,包括卒中(71%)、冠心病(41%)、心力衰竭(35%)及心血管死亡率(41%),其中恐怖焦虑与冠心病等心血管疾病的关联尤为显著。


  焦虑抑郁问题可严重影响心血管内科疾病患者的预后。例如,对于心血管疾病患者,抑郁会影响患者的康复和日常活动。同时,这类患者的躯体化障碍明显增多,此时患者就会出现内向投射和外向投射。外向投射时,患者可能将更多的责任归罪于医生,因此导致患者和医生之间的抵抗[4]。我个人认为如何增加医生对患者的人文关怀,增加患者对疾病的认识和了解,这样可能更有利于我们的诊治过程,或能减少医患冲突。如果医生能增加自己对心理科和精神科的认识,通过对疾病导致的患者状态的思考,减少医生与患者之间的抵触。而内向投射的患者可能抑郁风险相应增加,死亡率也相应增加。


  焦虑和抑郁障碍可能会引起心律失常、高血压、血液快速凝固以及导致高水平的胰岛素和胆固醇。慢性抑郁焦虑会引发“战逃”反应(身体的一种机制,能够迅速动员大量的能量以应对生存威胁)释放大量的应激激素,从而升高血糖浓度和血压,加快心律。长期以来,会增加心脏负担,阻碍机体修复心脏有损伤的组织。


  心血管疾病伴发抑郁给患者带来极大危害:严重影响日常活动,降低生活质量;增加疼痛;影响心血管疾病的康复;体重及食欲的改变;影响睡眠质量;失去动力;无助、无用感;自杀想法;增加(其他躯体疾病的)发病率,增加死亡率;严重心血管疾病心肌功能的恢复;增加躯体疾病治疗的复杂性;影响患者参与康复的意愿和主动性;抑郁是心血管疾病发作和复发的独立危险因素。同时也带给医生和家属很大的困扰,导致患者对治疗的依从性差,加重看护者的负担,影响患者参与康复的意愿和主动性。


二、心血管内科疾病与焦虑抑郁问题的关系及患者临床表现
  这类患者主诉症状多,夸大疾病或隐瞒严重程度;检查无明显阳性发现,反复多科就诊,反复检查;总觉得没查出病,对解释不满意,非常难缠, 医患关系紧张;患者家庭烦事多,对社会不满,容易转嫁压力。这些因为抑郁症所表现出来的躯体症状也就是抑郁躯体化表现,会给临床带来很多危害:患者反复就诊,延缓患者的康复;医患关系紧张;患者对治疗方案的依从性差;参与治疗的能力降低;患者频繁、重复检查,过度治疗、过度诊断,以及造成医疗资源浪费等问题。因此,及早诊断出抑郁躯体化表现的患者至关重要。


  心血管疾病伴发抑郁患者与单纯抑郁患者的临床表现存在一定差异。首先对于心血管疾病这种身心疾病伴发的抑郁,以老年人居多;此外心血管疾病伴发的抑郁往往伴有其他脏器的功能损害;其治疗也有一定特点。伴发抑郁比例高的心血管疾病包括:冠心病(心肌梗塞,支架术后,搭桥术后),心律失常(室早、房颤、起搏器术后、ICD术后),心衰。并且患者常见的情绪症状包括焦虑、无望、乐趣丧失。而单纯性抑郁患者则相对较年轻,抑郁的核心症状(抑郁情绪,负罪感,自杀)更明显。


  在中国,病人喜欢到综合性医院或心脏专科医院就诊,却不将心理科和精神科作为首选。原因有以下几点:转诊不方便;精神科疾病的病耻感:在中国,部分患者对精神疾病有认识误区。包括心内科在内的部分患者会仅强调自身的物体症状,若医生建议其到心理或精神科就诊,患者会对精神疾病产生病耻感;经济因素,在中国这方面是需要加强的。精神科医生不足,相关医疗服务资源不足。这些都是影响心脏科患者寻求精神科治疗的一些因素。其次,我们还缺乏标准化的情绪问题筛查流程以及培训。我国目前还没有可供医生、家属或照看者遵循的标准化心血管疾病伴发的情绪问题的筛查流程以及相应的培训流程。因此推行“双心医学”服务新模式,对患者进行个性化的心脏以及心理治疗,控制过度医疗,改善患者的生活质量,减轻家庭与社会的负担,实现心脏与心理和谐势在必行。同时心血管疾病是致命性疾病,而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。


三、诊治原则和注意事项
  心血管疾病伴发焦虑抑郁问题的识别与诊断存在一定困难,首先这类患者病因复杂;缺乏特异性的症状和体征;心血管疾病和抑郁的体征、症状混合存在;与心血管疾病相关的情绪和行为变化(如:食欲减退、心悸、乏力、疼痛等)影响医生的判断;家属/照看者相关知识的匮乏;医生重视不够。缺乏整体医疗观。因此如何提高全社会对于此种双心疾病的认识,是摆在我们所有精神科和专科医生的一项重要任务。


  使用抗抑郁药治疗心血管疾病患者的情绪问题(情绪不稳,情感脆弱,烦躁等)及精神压力导致心肌缺血(MSIMI)[7],一旦发现心血管疾病患者存在焦虑抑郁问题,应该即刻给予治疗,医生应该定期监测药物的疗效,关注可能发生的不良反应,治疗应该在达到抑郁康复后再持续使用至少4个月;整个疗程大约6个月。


  目前认为,对抑郁障碍患者的心理治疗可有下述效能:①减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状;②改善正在接受抗抑郁药物治疗患者对服药的依从性;③矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果,如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等;④最大限度的使患者达到心理社会功能和职业功能的康复;⑤协同抗抑郁药物维持治疗,预防抑郁障碍的复发。


  药物治疗原则:疗程推荐:急性期:6-12周,巩固期:4-9月,维持期:根据患者个体化判断。国际权威指南-2010版APA《抑郁症治疗实践指南》基于大量循证证据[8],指出:各类抗抑郁剂的疗效大致相当,因此,在选用抗抑郁药时,更大程度上是取决于预期的药物副反应、安全性、患者对药物副反应的耐受性及药理学特点(如:半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等,另外,患者是否合并躯体状况,也是选择抗抑郁药物时重要的考虑及影响因素。


四、该领域未来的研究方向。
  所以我们未来的研究方向主要是,希望能够开发出广泛应用的筛查工具;同时对于心血管疾病伴发的抑郁/焦虑通过大型的临床试验,建立明确的定义。双心医学(psychocardiacology)的发展提出了心脏病学回归祖国医学“心”概念的契机,呼吁建立双心医学社区医院、基层医院大内科、三甲医院心内科为主体的双心门诊的三级干预体系,促进医疗资源的合理整合[9]。


    2017/2/9 22:22:45     访问数:714
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