乱花渐欲迷人眼—对近期老年高血压控制目标的浅析

 2017年新春伊始,美国相继发表了2篇高血压研究指南,高血压学术花园繁花盛开,目不暇接,笔者整理一下,浅来论述。

一、2017110日发表于JAMA杂志的研究

2015年全球疾病、损害和危险因素负荷研究显示:SBP110115 mmHg死亡风险开始增加;该研究观察了两个SBP测量值:>110115 mmHg和>140 mmHg,而临床医生一直以来采用SBP140 mmHg作为启动降压治疗和高血压诊断分类的界值。从1990年到2015年,SBP110115 mmHg的人数增加了11%(从18.7亿[73119/10]增至34.7亿[81373/10]);SBP140 mmHg的人数增加了18%(从6亿[17307/10]增至9亿[20526/10])。SBP110115 mmHg相关的死亡人数增加了49%(从720[135.6/10]增至1070[145.2/10]);SBP140 mmHg相关的死亡人数增加了51%(从520[97.9/10]增至780[106.3/10])。SBP110115 mmHg相关的DALY损失从1.48亿增加到2.11亿;SBP140 mmHg相关的DALY损失从520万增加到780万。SBP110115 mmHg相关的DALY损失中有超过一半来自下面5个国家:中国、印度、俄罗斯、印度尼西亚和美国,主要是因为这些国家人口基数比较大。

二、2017117日美国内科医师学会(ACP)、美国家庭医师学会(AAFP)发表的老年高血压指南

尽管控制高血压的获益已广为人知,但其最佳血压目标值,特别是60岁患者的血压目标值,一直存在争议。针对这一问题,2017117日,美国内科医师学会(ACP)、美国家庭医师学会(AAFP)联合发布了≥60岁高血压老年人药物治疗目标值的临床实践指南,指南建议不那么强化的治疗目标,内容如下:

推荐1(强推荐、高质量证据)

对收缩压持续150mmHg、≥60岁的老年人开始治疗,达到收缩压<150mmHg目标值,以降低死亡、卒中和心脏事件风险。

推荐2(弱推荐、中等质量证据)

对有卒中或短暂性脑缺血发作病史、60岁的老年人考虑开始治疗,或强化药物治疗,达到收缩压<140mmHg目标值,以降低卒中再发风险。

推荐3(弱推荐、低质量证据)

对某些心血管高危、60岁的老年人根据个体化评估,考虑开始治疗或强化药物治疗,达到收缩压<140mmHg目标值,以降低卒中或心脏事件风险。

指南也指出对于既往有短暂性脑缺血发作和卒中病史的老年患者,降压治疗使收缩压控制在130140 mmHg有助于降低卒中复发风险。此外,对于一些心血管高危人群,收缩压<140 mmHg也是一个合理的控制目标,包括血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病和代谢综合征患者。与此同时,临床研究也提示,进一步降低血压控制目标有可能增加低血压、电解质紊乱、肾功能异常和咳嗽发生率,并因这些不良反应影响治疗。该指南的作者们注意到,考虑心血管风险升高,理论上而言,老年患者应能从更积极的降压治疗中获益。然而,部分临床研究却观察到,这些患者也更容易从晕厥和低血压发生率升高中受到严重伤害。此外,对于伴有多种合并症和身体虚弱的老年患者,考虑到临床证据有限,更积极降压治疗的绝对获益仍不明确。

三、近年来国内外高血压指南及相关研究

2011NICE指南建议年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者目标值为<150/90mmHg2013AHA/ACC指南推荐目标值<140/90mmHg,部分患者更低;2013ESH/ESC指南推荐年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者收缩压目标值为140-150mmHg2014ASH/ISH指南建议年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者目标值为<150/90mmHg2014JNC8指南建议年龄<60岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥60岁的患者目标值为<150/90mmHg2014JSH指南建议年龄<75岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥75岁的患者目标值为<150/90mmHg2015年台湾指南建议≥80岁高龄患者的目标值为<150/90mmHg。我国现行高血压指南推荐年龄≥65岁患者的血压目标值为<150/90mmHg

在临床研究证据方面,目前涉及到老年高血压患者降压治疗的研究主要包括SHEPSTOP-HSyst-EurSyst-ChinaMRC-elderlySCOPEHYVETJATOS以及SPRINT研究等。这些研究中除后两项研究外,至研究结束时积极治疗组患者的血压均未能降低至140mmHg以下。JATOS研究中积极降压组血压降至138 mmHg,但与对照组患者相比(收缩压降低至147mmHg),较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。

四、中国老年高血压治疗共识

基于现有临床证据以及我国高血压指南的建议,2011版中国老年高血压治疗共识推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于收缩压水平介于140149mmHg之间的老年患者,首先推荐患者积极改善生活方式(如减少食盐摄入),可考虑使用降压药物治疗,但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg,应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。老年患者降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下,逐步降压达标。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,此共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90mmHg,如果患者能够良好地耐受,可继续降到<140/90mmHg。对于年龄<80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者,可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于≥80岁合并靶器官损害的高龄患者,此共识建议将<140/90 mm Hg作为血压控制目标。

五、浅析

  1)对于2015年全球疾病、损害和危险因素负荷研究结果,健康人自然状态下的血压水平与应用药物将高血压患者血压降到同样水平其临床意义并不相同。健康人正常血压为<120/80 mmHg,这并不意味着应该将所有高血压患者的血压降低到这一水平。因此流行病学数据不能直接作为临床决策的依据。

2)老年高血压患者常伴存临床型或亚临床型靶器官损害与代谢异常,在此情况下,过于严格的血压控制很可能会对机体产生不利影响。我国高血压指南将<150/90mmHg作为多数老年高血压患者的降压目标值。当然,对于年龄较轻、一般健康状况好、应用降压药物无不良反应者,可考虑将血压进一步降低(<140/90mmHg)。

3)目前美国研究称,“生命简单七法则”不但能有效降低心血管疾病风险,还可以节省410亿美金医疗费用,包括:理想血压、理想胆固醇、理想血糖、规律锻炼身体、健康饮食、体重正常、不吸烟。在过去的25年中,收缩压(SBP)升高的人数大大增加,在高血压的防治领域,改变生活方式或者早期采取健康的生活方式是降低负担的重要途径。

4)全球血压升高人数及相关疾病负担增加,我国目前高血压防治形势依然严峻,基层医务人员应该站在高血压防治的前沿,应加强对指南更新的学习,同时不应盲目遵从国外的指南,因为中国指南的制定充分考虑了我国现有的临床研究证据和流行病学特点,应作为我们临床实践的唯一依据。


    2017/2/9 20:35:18     访问数:758
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