经食道超声心动图及CT在左心耳封堵术前检查中的应用价值

作者:马小静[1] 余正春[1] 夏娟[1] 李菁[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  房颤(atrial fibrillation,AF)是最常见的心律失常之一,其症状表现为不规律的心脏搏动,并可导致血栓、卒中、心衰等严重后果的并发症。血栓栓塞是心房颤动的主要危害之一,长期服用抗凝药物是预防栓塞的主要方法。但其存在较大的局限性,严重限制了其临床应用。近年来,随着人们对左心耳结构及功能的深入认识,以及介入治疗器械及技术的发展,经皮左心耳封堵术已成为一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法。术前,对患者左心耳条件的筛选和左心耳解剖形态是手术成功的关键,本研究在于评估食道超声心动图(trans-esophageal echocardiography,TEE)及CT在左心耳封堵术前检查中的价值。
资料与方法
一、 对象
  2013年5月至2016年4月武汉亚洲心脏病医院118例房颤拟行左心耳封堵术,其中女75例,男43例,年龄(56.6±5.8)岁。术前先行TEE检查,排除左心耳血栓后病例行CT检查。排除标准:先天性心脏结构异常及心功能不全患者。
二、 仪器和方法
  经食道超声心动图使用机器为Philips IE33(S7-2 Omni探头,频率2.2~6.5MHz;X7-2t探头,频率2.2~6.0MHz以及T6H探头)采。患者检查前禁饮禁食4h,术前5-10分钟口服2%利多卡因胶浆液局部麻醉,嘱受检者左侧卧位,同步心电图监测,由经验丰富的主治医师经口合器插入探头,调整探头深度及角度,获得一个完整连续成像扫描,使左心房以及左心耳能够清晰显示,在0°、45°、90°及135°四个切面分别测量左心耳基底径及深度,为手术选择封堵器型号提供帮助。
  CT检查使用仪器为Phllips 64排螺旋CT和西门子双源CT,并使用优维显(碘普罗胺注射液)增强造影成像。扫描完成后,将原始图像行多时相重建,进行左心耳结构测量。采用多平面重组等后处理方法测量左心耳开口长径、短径、开口面积、左心房及左心耳容积等参数。并将左心耳形态参考 Wang 等[1]的研究分型标准进行分型。
结果
  一、118例患者均行TEE检查,发现左心耳血栓患者10例,108例患者行CT发现左心耳可疑血栓患者(充盈缺损)患者5例。108例患者进行左心耳封堵,成功102例,6例失败。封堵选用Watchman封堵器,30号封堵器(直径30毫米)46例,27号封堵器(直径27毫米)35例,33号封堵器(直径33毫米)16例,24号封堵器(直径24毫米)5例。
  二、本研究左心耳形态分型标准参考 Wang 等的研究根据CT结果将左心耳形态分型:鸡翅型( 56例, 51.9 %),菜花型( 22 例, 20.3 %), 风向标型(21例, 19.4%) , 仙人掌型(9例,8.4%)。
  三、左心耳口形态分型:椭圆形(95例,88.0%) , 类圆形( 8例, 7.4%) , 水滴形( 5例,4.6 %)。
  四、左心耳封堵CT解剖参数:左心耳口长径(24.36±5.36)mm,左心耳口短径 (15.12±4.02)mm,左心耳口截面积(299.8±121.56)mm2,左心耳第一转折角度 (106.57±16.03)°,左心耳容积 (8.58±4. 35)ml。

 
图1 左心耳封堵术前经食道超声心动图检查
1a.经食道超声心动图显示左心耳腔内血栓回声形成;1b-1e.经食道超声心动图分别于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳,并测量左心耳基底径及长径。
Figure1 Trans-esophageal echocardiography(TEE)in the pre-operation of left atrial appendage(LAA) occlusion
1a.TEE show thrombus in LAA;1b-1e.TEE show LAA in angle 0°,45°,90°,135°views,and to measure the diameters and lengths of LAA.
 
图2 左心耳封堵术前CT检查
2a-2d.CT三维重建,分别显示鸡翅型、菜花型、风向标型及仙人掌型左心耳;2e-2g.CT图像分别显示类圆形、椭圆形及水滴形左心耳口。
Figure2 CT in the pre-operation of LAA occlusion
2a-2d. 4 typess of LAA: chicken wing type, cauliflower type, vane type, cactus type;2e-2g. 3 types of LAA orifice were classified into: round type, oval type and water- type.

图3 左心耳封堵术后经食道超声心动图检查
3a-3d. 左心耳封堵术后经食道超声心动图分别于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳,观察封堵器位置,明确有无残余分流,并可测量释放后封堵器内径以计算压缩比。
Figure3 TEE in the post-operation of LAA occlusion
3a-3d. TEE show LAA in angle 0°,45°,90°,135°views, we can observe the location of occluder, judge the shunt, mesure the diameters of occluder and calculate compression rate.
讨论
  心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。周自强等和胡大一[2-3]等研究发现,中国人群总的房颤发病率在0.77% 左右,80岁以上人群,房颤发病率为7.5%,房颤引起脑卒中发病率为24.81%左右。华法林等口服抗凝药能有效预防房颤血栓栓塞,但存在需患者终生规律服药及出血等并发症,治疗窗口窄,疗效受食物及药物影响较大,需要长期抽血监测凝血功能,使用长期依从性较差[4]。
  随着介入治疗学的不断进步和发展,心房颤动的治疗不断发展,从之前的射频消融到目前的三维电解剖生理定位标测系统,其目的均为去除患者的房颤症状,使其心律恢复正常。但是其都面临着术后复发的可能,故患者面临着多次消融的可能。近年来,随着人们对左心耳结构及功能的深入认识,以及介入治疗器械及技术的发展,经皮左心耳封堵术已成为一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法。且多篇文献报道[5-6]已说明了左心耳封堵术在房颤治疗中的积极意义。
  左心耳形成于胚胎发育的第四周,是妊娠早期左心房胚芽发育的残余物,具有主动收缩与舒张功能。在形态上为左房在右前下方眼神的长管状结构,管壁内有丰富的肌小梁及梳状肌结构,心耳内多个深陷及切迹将左心耳形成了多个分叶,因为左心耳在形态上分叶各异,可分为单叶、双叶及多叶。左心耳形态分型参考 Wang 等的研究将左心耳形态主要分为以下四型:鸡翅型、菜花型、风向标型和仙人掌型。左心耳的顺应性及储血能力均强于左心房其他部分,因此对缓解左心房压力、保证左室充盈起着重要作用。左心耳特殊的狭长和丰富肌小梁的特殊管状结构是血栓容易在此集聚的主要条件,另外房颤发生时左心耳的神经内分泌调节作用,在左心耳血栓的形成机制具有一定的参与作用[7]。
  目前较成熟的左心耳封堵系统有WATCHMAN封堵系统、PLAATO封堵系统及Amplatzer封堵系统,但是无论是哪种封堵系统,都必须要精确的左心耳开口径和形状与之相匹配,首先左心耳血栓是左心耳封堵治疗的绝对禁忌症。左心耳是心脏最易形成血栓的部位, 在非瓣膜性房颤患者中,90%以上的血栓来源于左心耳[8]。常规经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)若已发现左房血栓,即可排除该患者进行左心耳封堵的可能。但左心耳血栓,TTE一般很难发现,故拟行左心耳封堵之前,常规应进行TEE检查以确定左心耳有无血栓,避免介入操作时栓子脱落引起体循环栓塞。TEE通过将探头放置食管下部,减少了声能的衰减,克服了TTE的胸骨、肋骨及肺气对图像的干扰,可清晰直观得观察到左心耳这个TTE难以直接观察到的特殊的心脏解剖结构,可以全面的扫查梳状肌和肌小梁间隐藏的小血栓。已有多篇报道证实[9-11],TEE诊断左心耳血栓的敏感性及特异性均为100%,在实际操作时,操作者在使用超声探头时应较大范围转动探头以达到全面扫查,尤其是左房顶部和左心耳,并注意左心耳内沿其短轴交叉的梳状肌结构与心耳内小血栓相鉴别。本组病例行TEE检查发现5例左心耳血栓患者,余病例均行CT检查,仍出现2例可疑充盈缺损病例,究其原因,考虑CT对左心耳内梳妆肌与血栓区分较难,故在明确左心耳血栓上,TEE所起作用较CT更优。从手术成功的病例来看,TEE测得的左心耳基底径与术中选用的封堵器型号大部分相关性良好,故TEE测量数据可为术者选择封堵器型号提供依据。且在手术过程中,需全程TEE监护,帮助术者选择鞘管穿房间隔位置,判断鞘管是否到达左心耳腔内,并指导术者释放封堵器,释放后可及时判断封堵效果,汇报封堵器位置,有无残余分流及封堵器压缩比等。这些都是其他检查手段无法代替的。术后长期的随访过程,也必须依靠TEE的观察,判断封堵器位置及有无分流。
  当前高排CT及双源CT的出现,通过心脏造影技术对心脏结构的观察已经成为一项极其方便的检查手段。在心耳封堵术前血栓患者的筛查中,使用CT图像来观察心耳充盈缺损来检出血栓的阳性预测值较低, 阴性预测值较高, 即CT检查无充盈缺损者可完全排除血栓, 有充盈缺损者却不能明确诊断血栓, 故还需结合 TEE 检查证实血栓的存在[ 12 ] 。
  左心耳形态结构解剖复杂多变,利用CT造影显像可以客观评价左心耳的形态结构和变异,并进行客观测量,对左心耳解剖结构相关参数提供很好的依据,同时,通过三维重建可以得到左心耳的立体结构,为术中操作者更真实的视野观感,为左心耳封堵提供了重要参考。CT不但可测量左心耳口的长径、短径、开口面积及左心耳容积,还可以精确的观察: ( 1 ) 肺静脉到左心耳嵴的距离、房间隔到左心耳开口的距离; ( 2 ) 左心耳形状及有弯曲度; ( 3)拐角到左心耳开口的距离; ( 4 ) 左心耳颈部的指向,通过三维重建等后处理方式对扫描的多个切面对左心耳的形状和分叶进行全面而又真实的还原,这些参数均可对左心耳封堵术前提供更多指导,减少更多并发症的发生。观察所有封堵病例发现 CT与TEE对左心耳的测量结果并不完全一致,剖析6例封堵失败的病例,对比其TEE与CT结果分析封堵失败的原因可能是:三例左心耳的弯曲度较大,二例左心耳口开口面积较宽、一例重建后显示左心耳口形状较不规则。但目前CT在左心耳封堵术前的应用还未普遍,今后我们仍要进一步研究,从左心耳的弯曲角度及形态方面来提前判断患者有无封堵成功的可能。
  综上所述,左心耳封堵术前,TEE可见明确判断左心耳有无血栓,同时测量左心耳的基底径及深度,为术者选择封堵器型号提供依据;而CT对左心耳形状、分叶的确定及左心耳口各参数及心耳体积可达到更客观精确的测量,对是否可进行左心耳封堵提供更充分的依据。因此二者相互结合能为左心耳封堵术前提供更多有用信息,可有效提高左心耳封堵的成功率。

参 考 文 献
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    2017/2/8 17:27:45     访问数:2175
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