下肢静脉性溃疡的诊治

作者:冰峰[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

第一节  概论
  下肢静脉性溃疡(Venous leg ulcers, VLU)是因下肢静脉功能不全所引起的下肢慢性皮肤溃疡形成,易发生于小腿中下段前内侧面,即足靴区,其次是外踝和足背区,占到所有下肢溃疡性疾病的70%,在成人中发病率为1%~3%,随着年龄、肥胖以及糖尿病发病率的增加而增加。
  下肢静脉性溃疡的病因主要为静脉曲张、深静脉功能不全及下肢深静脉血栓形成后遗症(Post-Thrombosis Syndrome, PTS)等。三者中又以静脉曲张所导致的静脉性溃疡最为常见,有研究证实:下肢静脉性溃疡患者中,87%有浅静脉功能不全,而存在深静脉疾病的只有 38%。 有关下肢静脉性溃疡的发病机制,目前多数学者认同的理论学说是因多种原因引起的下肢静  脉瓣膜功能不全所导致的下肢静脉系统血液回流障碍甚至返流,因此下肢静脉系统呈持续高压状态,长期高静脉压引起局部毛细血管扩张,通透性增加,血浆蛋白,红细胞白细胞及炎性介子大量渗出,沉积在组织间隙,影响物质交换和组织代谢,同时发生强烈的炎性反应,最终表现为皮肤营养障碍,皮肤呈现皮革化严重出现坏死和溃疡形成。溃疡一旦形成感染将难以避免。有研究证实下肢静脉性溃疡均存在着慢性感染,以革兰氏阳性菌为主,检出率几乎达 100%,革兰氏阴性菌检出率则相对较低。且往往同时存在不同细菌的多重感染。
第二节 临床表现与诊断
  临床表现:临床症状主要表现为麻木、酸痛、灼热、疼痛、肌肉痉挛、沉重感、皮肤瘙痒、下肢无力感易疲劳等。主要体征表现为皮肤色素沉着伴溃疡,下肢肿胀,溃疡多发于小腿前内侧,内踝上,外踝上方及足背也可出现。溃疡伴有严重色素沉着。色素沉着皮肤呈皮革样改变,与正常皮肤交界处多有脱皮表现,同时伴有皮肤湿疹表现,皮革化皮肤有时可触及明显凹陷及凸起改变,曲张静脉多触摸不清,正常皮肤仍伴有静脉曲张表现。
诊断:
  1.临床表现基本可以诊断。
  2.询问病史,是否呈有多年下肢静脉曲张病史,是否呈有下肢深静脉血栓病史。
  3.下肢静脉彩超可提升是否有静脉曲张,是否合并深静脉血栓,静脉血流是否存在回流障碍及返流;下肢静脉造影可明确静脉血流状态;下肢静脉CTV同样对诊断起到观察血流状态及相关病变血管的作用。容积描记检测 容积描记检查作为无创性静脉系统检测方法,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。
  鉴别诊断:应与以下病变相互鉴别:动脉供血不足、创伤性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤恶性肿瘤、风湿性溃疡、神经性溃疡、局部感染。
第三节:处理
  1. 抗菌治疗,基于下肢静脉溃疡基本会合并感染的理论基础,首先需要对患者进行抗菌治疗,可取局部感染灶行细菌培养确认舒服合并特殊细菌感染,根据重庆医科大学附属第一医院赵渝教授的长期治疗经验总结,抗菌药物可使用对格兰氏阳性菌敏感的莫匹罗星软膏局部外用,同时给予青霉素,以上两种药物对局部感染控制良好,切勿在感染控制不佳情况下行有创操作,操作后创面感染几率将大增。此外在治疗中所使用的血栓通注射液可以活血化瘀、扩张血管;外涂的多磺酸粘多糖乳膏具有抗凝、抗血小板的功能;七叶皂苷钠凝胶作用于血管壁,降低其通透性,减少纤维蛋白等物质的外渗,同时还促进水肿的再吸收。以上三种药物作用于患肢,改善局部微循环,增加营养物质及氧气的供应,促进新陈代谢,增强局部抗感染能力,促进溃疡结痂愈合。
  2.手术治疗:手术的目的在于祛除病因,减轻静脉回流压力,过去强调对深静脉血液 回流状态首选进行处理,现在观点认为不是所有深静脉贡呢不全的患肢都必须选择深静脉的开题或瓣膜重建术,否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的患者不必要地接受了更复杂和创伤较大的手术,对于合并深静脉功能不全的患者可先行浅静脉手术,如临床分级轻度或中度者,初次浅静脉手术疗效不佳时再考虑行深静脉修复术,只有严重的下肢慢性静脉功能不全者才考虑浅静脉手术联合深静开通或脉瓣膜重建。因此对绝大多数下肢静脉性溃疡患者,祛除浅静脉曲张的病因仍为主要治疗方式。
  大隐静脉的处理:因下肢静脉性溃疡患者多为CEAP分级中C4~C6 病变,应传统高位结扎(含至少2个分支即股内侧和股外侧浅静脉的离断结扎)并处理大隐静脉主干。主干处理包括传统剥脱术,透光静脉刨吸术、腔内激光治疗、射频消融、腔内微波治疗等。多种术式各有所长,可根据当地医院的具体条件选择。
  溃疡局部及交通支处理:目前国内对溃疡局部及交通支的处理方法较多,可采用以下方法的一种或多种方法结合:硬化剂治疗、激光疗法、TriVex手术、缝扎,Linton 手术和腔镜深筋膜下交通支结扎手术等。无论何种方法其宗旨在于对病变交通支的处理及溃疡皮肤皮下坏死组织的清除。穿通支的处理更为重要,且手术有一定的难度。术中在彩超的定位下,运用激光或硬化剂处理穿通支。没有仪器时可在溃疡周边健康皮肤处小切口,置入大血管钳剥离溃疡及其周围处皮下组织。在众多方法中重点TriVex 旋切手术对治疗下肢静脉性溃疡具有特别的优势。在病变皮肤区域,色素沉着与结痂瘢痕等导致在直视透视下往往很难全部看清曲张的静脉,在病变部位皮下组织行广泛地扇形旋切,可彻底处理曲张的浅静脉有效预防了溃疡的复发;另外还可较为彻底地去, 除皮下感染组织及纤维瘢痕层,物理性地减少了病变部位皮下组织内所含的细菌总量,配合术后抗生素的应用,可缩短溃疡愈合的时间。同时由于去除了纤维瘢痕层,减少了氧气和营养物质与病变皮肤之间的物理阻隔,术毕弹力绷带加压包扎,还可将皮肤与皮下组织紧密贴附,利于新生血管的生长及氧气、营养物质的供应和物质交换,促进了病变部位的新陈代谢,从而加速了溃疡的愈合。
  对于浅表静脉处理:可采用以下方法的一种或多种方法结合:手术或点式剥除、硬化剂治疗、激光疗法、TriVex 手术、缝扎等。对于没有仪器设备的科室,点式抽剥也是一种接近美容的方法,联合硬化剂和抽剥效果会更好。新型硬化剂——聚多卡醇(安束喜)有针对下肢静脉曲张治疗的适应证,适用于 C1~C6各级病变,国内有3种不同的浓度可供选择,其中0.5%的原液专门用于毛细血管扩张和网状静脉的硬化治疗,3%浓度的原液同空气按 1∶4 制成泡沫后用于主干或过粗的曲张静脉的治疗,1%浓度者制成 1∶3 或 1∶4 泡沫后用于曲张静脉的硬化。对于直径<4~5 mm的曲张静脉,泡沫硬化剂在疗效及术后恢复等情况有显著优势。对于明显增粗的曲张静脉团,有TriVex设备的单位可先给以硬化剂,后再行TriVex 刨切,这样可明显减少出血,同时硬化的曲张静脉也便于被刨切。有人怀疑TriVex刨切技术的微创性,掌握技术要点和技巧后完全可达到微创治疗目的,一是对粗大静脉团先硬化后刨切;二是顺着静脉走行刨切,除局部溃疡病变区域不做过多皮下分离;三是采用高负压、低转速原则;四是强调膨胀液的充分冲洗,膨胀液中应加入抗菌素;五是不强调与皮肤粘连的曲张静脉完全切除,破坏其连续性即可,所以即使部分切除也可达到治疗目的。
  3.术后治疗:术后以治疗慢性感染和溃疡创面护理为重点。术后弹力绷带包扎术肢,给予活血、消肿治疗。术后低分子肝素及利伐沙班的应用及早期下床活动,能有效预防下肢深静脉血栓的发生。观察患肢足背动脉搏动、皮温及感觉,以判断患肢血液循环及通畅情况。抬高患肢并鼓励早期下床以促进患肢血液循环。重庆医科大学赵渝教授发现苄星青霉素在对下肢静脉性皮肤病变手术的后续治疗中起着重要作用, 由于解剖因素,下肢特别是胫前皮肤位于全身血供终末处,普通抗生素在局部难以维持有效的血药浓度,而苄星青霉素作为长效缓释制剂,一次深部肌肉注射后,可持续缓慢地释放青霉素成分到病灶中,长时间维持有效的血药浓度发挥持续的抗菌作用。一次给药后可维持较长时间的抗菌效果,并且在门诊随访时可视皮肤病变的好转情况灵活调整用药间隔及总疗程。


    2017/2/5 10:43:22     访问数:543
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