聚桂醇联合手术及腔内激光治疗下肢静脉曲张36例

  下肢静脉曲张是血管外科常见疾病,发病率高,因早期无明显症状,往往被患者忽视,患者前来就诊时多数已伴有皮炎、色素沉着、血栓性浅静脉炎,甚至静脉性溃疡等并发症。传统的手术方式为大隐静脉高位结扎加上曲张静脉的分段剥除术,创伤大、瘢痕多、恢复时间长。近年来下肢静脉曲张的微创治疗技术不断涌现,日益受到重视。我科自2011年7月~2012年12月联合应用泡沫硬化剂局部注射、小切口及腔内激光闭合术等微创治疗方法治疗下肢静脉曲张患者36例共43条肢体,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
  本组36例共43条肢体,男15例,女21例。年龄23~82岁,平均43.6岁。病程3~40年,平均12.5年。下肢静脉彩超示大隐静脉存在轻中度反流,深静脉通畅。43条肢体均有不同程度的下肢酸胀沉重感,16条肢体有足靴区色素沉着,11条肢体合并淤积性皮炎,7条肢体合并有血栓性浅静脉炎,无静脉性溃疡患者。
1.2 治疗方法
  采用蛛网膜下腔或持续硬膜外麻醉。患者取平卧位,首先取患侧腹股沟斜切口2~3 cm,常规高位结扎大隐静脉主干。然后应用Surgilas半导体激光治疗仪对大隐静脉主干及其轻、中度曲张的分支静脉行腔内激光闭合术,治疗步骤如下:以18 G穿刺针于内踝前穿刺大隐静脉主干,0.035英寸J型导丝(150cm)与5 F椎动脉导管(100cm)配合向大隐静脉近心端推进,直至腹股沟大隐静脉结扎处。将激光光纤由导管内送至导管头端,并使光纤头端露出导管最少3~5cm,使其直接与静脉壁接触。将激光治疗仪设为Repeat模式,功率12 W,脉冲时间1 s,脉冲间隔1 s,对大隐静脉主干全程行腔内激光闭合术。对轻、中度迂曲扩张的分支浅静脉行多点穿刺,置入光纤,分别行腔内激光闭合术。若大腿段大隐静脉主干迂曲扩张明显,则行分段剥除术;伴有血栓性浅静脉炎者将局部曲张静脉及其内血栓全部手术清除。
  细小扩张静脉及毛细血管扩张处行泡沫硬化剂局部注射治疗,方法如下:三通管2个接口各连接10ml注射器1支,另一个接口连接4.5号头皮针1个。2个10ml注射器内分别抽入空气8ml及硬化剂(聚桂醇)2ml,经三通管对冲20次,制作成均匀的泡沫。大腿中下段扎无菌橡胶止血带,以头皮针穿刺细小扩张静脉或毛细血管扩张区域,每点注射泡沫硬化剂0.5~1ml,每次注射后局部按压1~2min,使局部静脉内形成血栓而闭合。最后患肢驱血并于大腿中段扎止血带,对重度曲张的分支静脉分别行点状切口剥除术,切口约2mm,无需缝合,术毕患肢以无菌棉垫及绷带加压包扎。患者出院后使用医用弹力袜3个月以上。
2 结 果
  43条肢体腹股沟切口均一期愈合,39条肢体迂曲扩张浅静脉全部消失,4条肢体残留少量曲张静脉,经再次泡沫硬化剂治疗后消失。本组获随访29例33条肢体,随访时间3~18个月,平均随访8个月:25条肢体(75.8%)下肢酸胀、沉重感完全消失,8条(24.2%)有不同程度的减轻;2例分别于术后6个月和10个月出现小腿局部浅静脉轻度扩张,经泡沫硬化剂治疗后消失。所有患者中经泡沫硬化治疗后出现轻微浅静脉炎者3例,未予特殊处理,1~2周后自行缓解;局部出现轻度色素沉着者5例,2~3个月后自行消失;治疗当中有2例感轻度胸闷,约10分钟后缓解;无严重并发症发生。经激光治疗后4例出现轻度皮肤点状灼伤,均于1周内愈合;3例患者出现内踝上方轻度麻木感,随访过程中均逐渐缓解。获随访33条肢体均于术后3个月复查下肢静脉彩超,28条肢体(84.8%)大隐静脉主干完全闭塞,5条肢体(15.2%)有少量血流信号及轻度反流。
3 讨 论
  泡沫硬化剂聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张,是国内近几年刚刚推广应用的新技术,主要针对肢体小静脉迂曲扩张及毛细血管、网状静脉扩张者。聚桂醇,化学名:聚氧乙烯月桂醇醚,是一种两性分子,膜活性化合物,被用作治疗静脉曲张的硬化剂是因发现其有导致血管闭塞的作用。聚桂醇通过与表皮细胞表面的细胞膜脂相互作用,可损伤静脉内皮,导致内皮细胞脱落,这种细胞损伤及继而产生的血管内血栓是其药理作用机制的基础。
  治疗中需要注意以下事项:泡沫硬化剂注射时,速度要慢,每个穿刺点所用的剂量要小,因为速度慢才有利于血栓形成,从而达到硬化治疗的效果。细小泡沫制作后应立即行曲张静脉注射,否则细小泡沫会析出液体后形成较大泡沫,注射后可造成肺动脉气体栓塞。术后鼓励患者早做足背屈运动及下床活动,预防下肢深静脉血栓形成。早期应用的液态硬化剂因药物用量多、刺激大,已逐渐被淘汰,Rabe E等[1]的研究表明,泡沫硬化剂比液态者副作用小,并且更加有效。Darvall KA等[2]认为,与传统手术相比,此种治疗的优点是微创、费用低、恢复快。
  国内外研究资料均显示,聚桂醇作为泡沫硬化剂安全性高、效果良好。聚桂醇的安全性已被国际医疗界公认,是德国迄今唯一被批准用于硬化治疗的药物。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[3]重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论,认为常规应用4Oml以内的泡沫硬化剂是安全的,未见严重并发症发生,但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。崔世军等[4]的研究表明,以局部注射生理盐水作为对照,治疗组和对照组不良事件发生率分别为37.5%和25.O%,差异无统计学意义(P>0.05),认为聚桂醇注射液是一种治疗下肢静脉曲张有效且安全的药物。但需要注意的是,由于泡沫硬化剂能形成气泡和血栓,对于6个月内发生过心肌梗死、中风患者,肺动脉栓塞及血液高凝状态患者的治疗应慎重。其良好的治疗的效果也已在国内外有诸多报道:夏红利等[5]报道应用聚桂醇治疗下肢静脉曲张患者562例,1个疗程后治愈率98.2%,2个疗程后治愈率100%。胡清林等[6]报道,47条肢体中42条肢体治疗2周后曲张静脉完全闭塞,5条肢体残留少许曲张静脉,再次注射后闭塞。Rasmussen LH等[7]报道泡沫硬化剂治疗1年后有效率85%,2年后有效率69%。Kalodiki E等[8]的研究表明,大隐静脉高位结扎联合泡沫硬化治疗与传统手术同样有效,随访5年,曲张静脉的闭合率大约50%。
  聚桂醇局部注射的不良反应较少,程度较轻,一般为局部症状,严重并发症少见。Jia X等[9]的研究结果显示,穿刺点疼痛25.6%,皮肤色素沉着17.8%,血栓性静脉炎4.7%,头痛4.2%,视觉障碍1.4%;严重的并发症,包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓,发生率小于1%;认为泡沫硬化剂很少引发相关的严重并发症事件。N Shadid等[10]报道泡沫硬化治疗后主要的并发症为色素沉着过度及血栓性浅静脉炎。夏红利等[5]报道注射点水泡发生率0.4%,静脉炎发生率0.9%,干咳发生率10.1%,经吸氧及对症处理后均明显缓解,无严重并发症发生。该治疗最严重的并发症为肺动脉栓塞,但发生率极低,Guex JJ等[11]报道的血栓栓塞发生率介于0.02~1.25%。朱永强等[12]的研究表明,最常见的并发症是血栓性静脉炎和局部皮肤色素沉着,静脉炎考虑与使用硬化剂浓度高及压迫时间短有关,皮肤色素沉着则主要与炎症诱导的黑色素生成刺激、红细胞外溢、血栓退化及继发的含铁血黄素沉积有关。

  总之,聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张,安全有效。在下肢静脉曲张的治疗中,我们的经验是:大隐静脉主干及其轻、中度曲张的分支静脉适宜行腔内激光闭合术;小静脉曲张及毛细血管、网状血管扩张者宜行泡沫硬化剂治疗,足踝附近因皮下软组织较少,该区域的曲张静脉也适宜行泡沫硬化治疗,可以避免手术剥脱及激光治疗引起的皮神经损伤及其导致的麻木感;若大隐静脉主干迂曲扩张明显,宜行分段剥脱术,小腿浅静脉迂曲扩张严重处宜行点状切口剥除术,否则激光或泡沫硬化剂治疗后容易形成血栓性浅静脉炎或明显的硬结,给患者带来不适。多种微创方法联合应用治疗下肢静脉曲张,效果更好,并发症更少,值得临床推广应用。

参考文献
[1] Rabe E,Otto J,Schliephake D,et al. Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardized polidocanol foam (ESAF):a randomised controlled multicentre clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,35:238-245.
[2] Darvall KA,Bate GR,Adam DJ,et al. Recovery after ultrasound-guided foam sclerotherapy compared with conventional surgery for varicose veins. Br J Surg,2009,96:1262-1267.
[3] Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany. Vasc Dis,2008,37(Suppl 71):S1-S29.
[4] 崔世军,张建,谷涌泉,等. 聚桂醇400治疗下肢静脉曲张疗效和安全性的临床研究. 药物不良反应杂志,2010,12(4):234-239.
[5] 夏红利,谭最,俞建平,等. 聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张562例分析. 中国微创外科杂志,2012,12(9):780-782.
[6] 胡清林,何泽友,徐成飞,等. 聚桂醇注射联合大隐静脉抽剥缝扎治疗下肢静脉曲张. 中国美容医学,2012,21(1):302.
[7] Rasmussen LH,Lawaetz M,Bjoern L,et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation,radiofrequency ablation,foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg,2011,98:1079-1087.
[8] Kalodiki E,Lattimer CR,Azzam M,et al. Long-term results of a randomized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with sapheno- femoral ligation vs standard surgery for varicose veins. J Vasc Surg,2012,55:451-457.
[9] Jia X,Mowatt G,Burr JM,et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg,2007,94:925-936.
[10] Shadid N,Ceulen R,Nelemans P,et al. Foam sclerotherapy versus surgery for incompetent great saphenous veins. Br J Surg,2012,99:1062-1070.
[11] Guex JJ,Allaert FA,Gillet JL,et al. Immediate and midterm complications of sclerotherapy:report of a prospective multicenter registry of 12173 sclerotherapy sessions. Dermatol Surg,2005,31:123-128.
[12] 朱永强,徐敬宣,陈俊英,等. 透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察. 中华放射学杂志,2012,46(9):836-839.

    2017/2/1 10:13:07     访问数:476
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