拘禁球囊技术的应用技巧

作者:徐绍鹏[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]
  拘禁球囊技术(Jailed balloon technique)是分支保护技术的一种。研究显示分叉病变占冠脉介入手术的10%-20%。分叉病变手术中分支的保护是我们不可回避的一个问题。对于分叉病变的治疗可以采用单支架技术,必要时双支架术,也可以采用计划的双支架术式。双支架技术由于操作复杂,术后支架内血栓形成,围手术期心肌梗死的风险高,而且双支架技术的手术时间,费用也明显高于单支架术。而单支架技术可能会导致分支闭塞或狭窄,患者出现胸痛,胸闷的症状,造成心梗,严重者导致恶性心率失常,室颤,或者急性主支血栓形成导致闭塞。所以分叉病变一直是PCI领域极具挑战性的病变类型,分叉病变治疗的策略也考验术者的经验与技巧。多个临床研究显示单支架技术在术后再狭窄,支架内血栓形成,再梗死,再血管化治疗等事件方面均优于双支架技术。ACCF/AHA/SCAI联合发布的PCI指南也推荐将主支单支架,必要时分支植入支架技术作为首选(ⅠA)。所以目前对于分叉病变介入手术普遍的观点仍然是首选单支架技术,分支血管采用KIO(Keep it open)技术,必要时行分支支架植入术。
一、保护导丝对于分支血管的保护作用
  传统的保护分支的方法一般是采用保护导丝,即行主支支架植入时,分支内放入一支导丝,力图在主支支架植入和球囊扩张后保护分支开放。然而研究显示,即使放入了保护导丝,仍然有51%的患者分支血流受到影响。而分支预留导丝的作用主要是为了示踪,即显示分支开口的部位和血管的走形,为分支血管闭塞后重新穿入导丝提供参考和指引。保护导丝保护血管开通的价值和效果受到质疑。而且越是粗大的分支放入保护导丝的作用越弱,因为粗大的血管闭塞的可能性低,保护导丝的直径仅为0.014英寸(0.3556mm),只能示踪而不能保障血流。因此,保护导丝无法安全和有效地保障分支血流,保证分支血管不会闭塞。而且一旦发生了边支的闭塞,即便预置了保护导丝,补救性分支再开通成功率也不高,COBIS Ⅱ研究显示分支闭塞后,高达31%的病变分支补救介入治疗失败。
二、拘谨球囊技术的优势
  保护导丝无法保护分支血管开放及血流的主要因素是保护导丝的直径细。2007年以来拘谨球囊技术开始应用于临床。球囊杆的直径是2.6F(0.86mm),而球囊的直径(未扩张时)是2.4F(0.81mm)。由于球囊的直径或球囊杆的直径明显大于导丝的直径,其对分支的保护作用也要明显优于导丝保护技术。作为必要时支架术中的一种分支保护技术,球囊拘谨显著提高了分支血管在主支支架植入后的通畅率,改善了分支的血流,降低了分支行支架植入的必要性和比例,同时提高了分支行补救性的支架植入的成功率也降低了难度。此外球囊拘谨技术避免了保护导丝技术中重新穿支架网眼,通过网眼扩张分支开口对主支支架形态的损伤,以及因此导致的主支支架的效果受损。JBT减少了主支支架后分支球囊对吻的比例。COBIS研究显示,主支支架植入后,分支血管球囊和主支支架对吻扩张是主要心脏不良事件的危险因素,主支再血管化治疗的风险要显著高于不行对吻扩张。所以JBT可能减少主支支架植入术后的MACE和靶病变再血管化。
三、球囊拘谨技术的方法
  目前球囊拘谨技术的操作方法有很多种。根据球囊是否扩张可以分为球囊不扩张,球囊扩张,球囊补救性扩张三类。其中球囊扩张又可以分为球囊预扩张,球囊支架同时扩张,以及球囊后扩张三种。
  1、球囊不扩张的方法被认为是经典的球囊拘谨技术。方法是将分支球囊预置于分支开口,球囊近端力图超出主支支架近端2mm,以命名压扩张主支支架后撤出分支球囊,再次高压扩张主支支架以保证支架贴壁,重新穿支架网眼送入分支保护导丝和球囊保护分支,再后扩张主支支架。如果后扩张主支支架后分支血流仍然受损严重,可行分支血管介入治疗,球囊扩张或者必要时植入支架。这种方法应该使用新球囊,球囊的大小不限,且球囊的鱼嘴现象要小避免卡在支架网眼上。优点是主支支架的损伤小。但是由于球囊的直径仍然小,所以对分支的保护作用不如球囊扩张的JBT技术。可能需要对吻扩张以保证分支开口通畅,但这样会损伤主支支架结构。
  2、球囊扩张
  (1)球囊预扩张是指在植入主支支架前,先使用同等直径或小直径的球囊扩张分支开口,同时分支和主支的球囊行球囊对吻扩张,以改变分支开口处斑块的形态。撤出分支球囊仅保留导丝,行主支支架植入,再行支架后扩张。这种方法的优点是由于球囊在植入主支支架前撤出,避免了球囊对支架涂层的损伤,操作相对简便。缺点是分支保护效果差,必要时需要分支球囊穿支架网眼后和主支支架对吻扩张。这种方法主要用于病变部位涉及多个分支,无法同时置入多个球囊进行JBT。
  (2)球囊支架同时扩张。有专家将其命名为BSKT技术(balloon stent kissing technique)或ATP(active transfer ofplaque)技术。方法是分支预置球囊,主支支架释放同时扩张分支球囊,分支球囊负压,再次扩张主支支架保障支架贴壁,保留分支球囊后扩张主支支架,撤出分支球囊后行主支支架近端优化。由于分支球囊和主支支架同时扩张,有效的对分支开口处的斑块进行了塑形,所以这种方法对于分支开口的保护作用最好,一般不需要重新穿网眼,省去穿网眼的复杂,不扩张支架网眼,不破坏支架网眼结构。缺点是耗材较多,分支球囊可能损伤支架结构及涂层。
  (3)球囊后扩张是指主支支架释放后,分支球囊常规扩张以改善分支的血流和开口狭窄。方法是分支预置球囊,释放主支支架后,撤出主支支架球囊,常规扩张分支球囊,重新穿支架网眼送入分支导丝和球囊后,后扩张主支支架。优点是因为分支球囊和主支支架不同时扩张,所以耗材相对少,分支球囊在主支支架释放后扩张较分支球囊预扩张的方法对分支保护效果好,但不如BSKT的效果好。
  3、球囊补救性扩张的方法实际是保护导丝失败后的一种补救手段。方法是分支预置保护导丝,主支支架命名压释放后,造影发现分支血流受损时,使用小球囊沿保护导丝送入分支开口扩张,然后再穿支架网眼送入分支导丝和球囊,后扩张主支支架。这种方法的优点是操作较其它的JBT方法简便,可能能够省去一个分支球囊。缺点是分支保护的效果差,球囊补救性扩张失败的可能性大。球囊反复在支架外操作,对支架的损伤更大。
  目前JBT的方法很多,每种方法都各有利弊。适合的病变是手术术式选择的主要考虑因素。和保护导丝比较而言,JBT技术提高了分支的通畅率,减少了手术的并发症,但由于缺少长期和大规模的观察,JBT技术可能损伤主支支架结构,损伤支架的多聚物涂层,药物涂层,从而提高再狭窄率的担心始终困扰我们,急需大规模询证研究以提供有力的证据。

    2017/1/31 21:33:50     访问数:4312
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