下肢动脉多节段长段闭塞的治疗策略

  由于社会环境变迁, 人们饮食结构变化和人口迅速老龄化等因素,下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年增加,在70岁以上的人群中发病率占15﹪-20﹪,是威胁人类健康、导致老年人残疾的一个重要原因。多节段动脉闭塞症 (Combined-segment Arterial Occlusive Diseases), 也称为多平面动脉闭塞症 (multi-level Arterial Occlusive Diseases),是指主干动脉的两个或多个节段的严重狭窄或阻塞,是导致下肢严重缺血的主要原因。多阶段长段闭塞可导致下肢明显缺血症状,使患者出现间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡或坏疽等,如不及时进行动脉重建,病人可能丧失肢体,甚至威胁生命。
1.血运重建策略
  对于多节段长段病变患者的治疗策略极其具有挑战性,精准的个体化治疗是成功与否的关键。临床医生应充分理解和掌握各个节段采取腔内技术或旁路术治疗的优势与不足, 优化利用腔内技术联合旁路技术, 以血运重建为目的设计个体化治疗方案,达到缓解症状及保肢的目的。
1.1 流入道(髂动脉)无严重狭窄,股浅动脉及以远多阶段闭塞
  ①股浅动脉长段或多阶段段闭塞:可行股-腘动脉旁路术,当以股总为旁路起始点时,应该在行旁路手术的同时,处理股浅动脉起始部和近端股深动脉病变,特别是股深动脉,因为,该动脉病变一般仅限于其起始部1 ~ 2 cm处,且股深动脉有丰富的肌肉内侧支, 与股浅动脉和腘动脉远侧段有广泛的侧支循环,对于手术的长期疗效有重要作用;②膝下动脉多阶段闭塞,可行股(腘)动脉-胫动脉、腓动脉或足背动脉旁路术。
1.2 髂、股多阶段严重狭窄或闭塞
  研究表明,几乎所有跛行的患者都可找到有血流动力学影响的髂动脉病变,所以,在旁路手术前需明确流入道情况。在严重下肢缺血的患者中,如果髂动脉病变的静息压力梯度为5-10mmHg,且选择的流入道位置动脉搏动和多普勒波形正常,则可以不处理,如压力梯度大于上述数值,则要现处理流入道病变。
  研究表明,对于主髂动脉闭塞伴腹股沟以下动脉病变的患者,完全的血流重建并不是所有人都推荐的,一般认为在多节段动脉闭塞症的情况下,有2/3的患者处理流入道后,通过股深动脉的侧支循环,增加下肢血供,可达到缓解症状及保存肢体的目的。对于老年人,有严重的心肺脑并发症,不能耐受长时间手术操作的或症状以间歇性跛行和静息痛为主,未出现末梢肢体缺血性溃疡和坏疽的患者,可仅处理髂动脉病变,改善流入道情况。同时,股深-腘动脉侧支循环形成指数也可以帮助预测只处理流入道是否有效地改善患者症状(股深-腘动脉侧支循环形成指数≥0.25时,可能通过一个单独的髂动脉成形术就能解决问题)。
1.3 合并膝下多支动脉闭塞
  对于肢体坏疽的患者单纯的处理流入道往往无法达到良好的效果,可能因为此类患者有更高的血流灌注要求,需要行流出道血流重建,对有明显组织缺损的患者,如可以耐受手术,需行流出道血流重建。对于下肢多节段长段动脉闭塞的治疗, 膝下动脉作为上一平面的流出道, 在患者的整体治疗中有重要地位,流出道的数量及闭塞病变的长度是影响远期通畅率的主要因素。
  一般股、腘动脉闭塞旁路手术时,作为流出道时应至少有一根胫动脉或腓动脉有通畅的血流至足部,但报道显示膝下广泛动脉闭塞时,仅有孤立腘动脉(>5cm)时,也能通过侧支循环联通足部,从而缓解症状。
2.血运重建方法
2.1 血管旁路手术
  血管旁路手术是严重下肢缺血患者的主要治疗方法之一,根据患者多节段病变涉及的范围, 利用尚开放的流入道与流出道,个体化设计成相应的动脉旁路术式,用不同平面的多段转流以重建动脉血流,达到缓解症状及保肢的目的。
  对于髂-股动脉传统标准的治疗方法为开放手术,主要手术方式有髂动脉内膜切除术、主-双髂(股)动脉旁路术及解剖外旁路术,但开放手术创伤大, 手术并发症发生率和病死率高, 尤其对高龄或伴有严重心脑血管疾病患者。内膜切除术在主-髂-股动脉病变中使用较少,仅限于短段股动脉病变、主动脉远端或髂动脉近端局限性狭窄,病变延伸至髂外动脉时效果不佳。在开放手术中,主-双股动脉旁路术应用最多,对于局限性分叉处病变,也可行主-双髂动脉旁路术。
  双侧髂动脉病变的患者,可行主-髂动脉重建,主-股动脉人工血管转流,其5-10年通畅率可达80%以上;对于单侧髂骨动脉病变患者,可行对侧髂(股)-股动脉转流术,是常用解剖外途径转流之一。其他解剖外途径术式包括腋-股动脉转流,健侧髂外-患侧腘动脉交叉转流,健侧股-患侧股深动脉交叉转流术,这类术式远期通畅率低,但具有创伤小,安全易行的优势,主要用于高危老年患者。
  人工血管旁路对于膝以上动脉病变很有价值,但对于膝下动脉其通畅率很低,文献报道,将聚四氟乙烯人工血管在膝下动脉应用中期通畅率仅为12%~54%。虽然,静脉原位移植及小口径人工血管的使用使膝下动脉旁路手术通畅率得到了提高,但由于其手术创伤大、出血多、手术时间长、术中会损伤侧支动脉等诸多因素,目前膝下动脉已被腔内治疗大量取代,外科手术主要用于不适宜行腔内治疗或腔内治疗无明显改善者。
2.腔内治疗
  随着腔内技术的发展,对于下肢动脉硬化的治疗方式越来越多的向腔内治疗倾斜,主髂动脉病变最为明显。目前,大部分主髂动脉病变都可以通过腔内治疗,手术成功率可达82%-98%(失败的原因主要为到时无法通过闭塞段病变),介入的5年通畅率可达60%-86%。虽然与主髂动脉旁路术的通畅率相比, 主髂动脉经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography,PTA)+支架置入术远期通畅率略低, 但后者有对患者创伤小、手术并发症少, 而且即使治疗失败, 也不会对下一步实施血管旁路术带来影响的优势。因此, 目前髂动脉PTA+支架置入术已成为主髂动脉闭塞患者的首选治疗方式,对于TASCⅡC型和D型的患者,首先可行腔内治疗,当腔内治疗失败或者出现再狭窄时,可选择开放手术治疗。在腔内治疗时,PTA+支架置术成功率及通畅率较高,对于起始部病变可采用对吻支架技术。
  内膜下成形术(Subintimal angioplasty,SIA)自1989年首次报道以来,已逐渐成为治疗多节段长段动脉闭塞性病变的有效治疗方法之一,至今文献报道已达千余例,通畅率满意,涉及动脉包括髂动脉,股、腘动脉,股浅动脉,胫、腓动脉以及足动脉等,以股、腘动脉和股浅动脉最多,技术操作的简易性和安全性也己得到了充分证实。
  尽管随着腔内技术和支架材料质地、工艺的进步, 股浅动脉多节段长段病变的PTA+支架置入术远期通畅率逐渐增加, 但与外科股腘旁路术预期通畅率相比, 其远期通畅率仍略显逊色。但由于微创优势,目前大多数学者认为对于高龄、外科治疗有风险的病例, PTA+支架置入术可作为股浅动脉硬化闭塞性病变的首选治疗措施。
  因膝下动脉多为多发长段病变,并且伴有严重的钙化,血管较细,腔内治疗效果有限。随着,药物涂层囊球囊、药物洗脱支架、deep球囊、切割球囊及先进的腔内技术如:内膜下血管成形术(subintimal angioplasty,SIA)、双球囊技术以及Kissing balloon 技术的发展,使膝下动脉腔内治疗短期的通畅率低得到克服,但中长期通畅率仍是问题。尽管腔内治疗对严重的肢体缺血患者一期通畅率并不十分理想,但是动脉血管的成功再通可显著增加患肢的血供,对控制感染、促进溃疡愈合等有积极的作用,并且可增加患肢的保肢率。所以,对于膝下动脉病变提倡腔内血管成形术做为首选治疗方式,目前对于膝下动脉是否放置支架仍存在着较大的争议,有研究表明药物洗脱支架在膝下有良好的效果,但缺乏进一步证明。
3.杂交技术
  对于复杂的多节段长段病变,单纯采取其中一种方法,其成功率较低,随着血管腔内治疗技术的进步,腔内治疗与外科手术相结合(杂交技术)已成为治疗多节段长段动脉硬化闭塞症的重要手段。
  杂交技术的优势在于利用腔内技术开通髂动脉流入道和小腿动脉流出道, 使经典的跨关节的序贯式旁路术变为简单的单一平面的动脉旁路术。这种方法既可减少手术创伤, 又能提高手术疗效, 将成为今后治疗多平面下肢动脉闭塞症的主要方法。
4.其他治疗方法
  自体外周血或骨髓干细胞移植术在膝下三支动脉完全闭塞的应用也有较多的报道,对于远端无流出道的患者,当旁路手术及腔内治疗束手无策时,可考虑行自体外周血或骨髓干细胞移植术,缓解患者下肢缺血症状。
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    2017/1/31 18:01:28     访问数:1288
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