下肢静脉曲张的治疗

作者:党永康[1] 
单位:内蒙古赤峰市医院[1]
  下肢静脉系统疾病是血管外科疾病的主要构成部分,在流行病学中静脉疾病的总体发病率高和疾病复杂情况均要高于动脉系统疾病,静脉曲张作为下肢静脉疾病的最常见表现发生率更高,世界卫生组织的最新统计显示,国内存在1亿以上下肢静脉曲张患者,发病率为15%左右[1],每年新发病率为0.5%-3%。下肢浅静脉曲张是指下由于肢浅静脉瓣膜功能不全等原因,引起血液反流所致下肢浅静脉进行性扩张、迂曲,以小腿明显,并伴有不同程度下肢酸胀、乏力等不适,但因其起病隐匿,进展缓慢,较少危机肢体存活或危及生命,多年以来一直被认为是“正常老化的必然趋势”而被忽略,下肢静脉曲张严重时可出现肢体水肿、色素沉着、皮肤湿疹、深静脉血栓、静脉性溃疡及曲张静脉破裂出血等。有研究表明,下肢静脉曲张,尤其在晚期合并小腿静脉溃疡,可造成患者劳动能力丧失,严重影响患者的生活质量,占用过多的公共医疗资源,提高了经济花费。适时采取适当的干预措施,能够延缓疾病进展,预防并发症的发生,从而提高病人的生活质量,减少因疾病而造成经济损失。
  根据下肢静脉曲张临床表现,诊断并不困难,下肢浅静脉曲张以大隐静脉(great saphenous vein)GSV)曲张最为多见。国外文献报道大隐静脉曲张患病率高达25%[2],国内文献报道其成年男、女患病率分别为10%-15% ,20%-25 %[3]。静脉血管壁软弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉内压力增高等被认为是静脉曲张发生、发展的主要危险因素[4]。以血管壁增厚,纤维组织增多,平滑肌增厚、萎缩、弹性纤维消失为主要病理改变。弹力纤维是静脉壁细胞基质的主要成分,各种因素导致静脉壁中弹力纤维的含量降低,都会导致下肢静脉曲张的形成[5]。
  下肢静脉曲张是一个古老的疾病,保守治疗效果并不显著,近百年来,日益更新的外科手术技术一直是治疗下肢静脉曲张的主要方式。下肢静脉曲张的经典术式为大隐静脉高位结扎、剥脱术,近百年来的临床应用证明,传统手术具有疗效明显,复发率低等优点,任然被广泛的应用。但传统术式也存在切口多、损伤大,出血多,术后恢复慢、对肢体有严重的形态影响等缺陷,传统手术导致淋巴管损伤性下肢水肿及隐神损伤症状概率达23%-60%。国外有研究报道,传统的高位结扎剥脱手术近期疗效显著,有效率可达94%。但如果手术中使用剥脱器由腹股沟卵圆窝处剥脱大隐静脉至踝关节水平时,隐神经受损率为58%,40%的患者会存在隐神经损伤的表现,6.7%的患者会因隐神经受损而严重影响生活质量。为了弥补这些不足,外科医生们不断的努力尝试解决问题,于是各种改良大隐静脉术式不断涌现出来。许多学者在临床工作中发现,仅内翻式剥脱大腿段大隐静脉,能够有效地降低隐神经损伤的发生率[6]。在超声定位下进行高位结扎小隐静脉能够有效减少术后隐神经损伤的发生率。
  随着人们生活水平的提高,人们对健康的认识逐渐加深,科技不断进步、医学设备不断发展以及医用材料的不断革新,同时伴随治疗理念、方法的进步,治疗方案朝有效、微创、美观、并发症少、住院时间短方向发展。下肢静脉曲张的治疗方式也有了巨大的改变,各种治疗方法日益增多,新技术不断涌现,联合使用各种方法实行个体化治疗,减少手术并发症基础上取得相同甚至更好的疗效,微创手术己成为大隐静脉曲张外科治疗的主流术式。各种手术前都需要了解患者深静脉是否通畅,深静脉瓣膜功能是否正常,还需除外先天性深静脉缺如、深静脉闭塞或动静脉瘘所导致的代偿性的浅静脉曲张。主要的微创治疗方法如下。
一、 硬化剂注射治疗
  1853年Cassaigue首次通过向下肢曲张静脉中注射具有腐蚀性的药液损伤血管内壁后使其发生机化粘连使曲张静脉管腔闭塞的方式来治疗下肢静脉曲张,但有较高的副作用。如今下肢静脉曲张的硬化治疗不断发展,下肢静脉曲张硬化治疗的原理是: 曲张静脉内注射硬化剂破坏血管内皮细胞,使细胞内酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,术后弹力绷带持续加压包扎使静脉萎陷,血栓、肉芽组织及随后血管内发生纤维化,使静脉腔永久性闭塞。长期以来,硬化剂注射治疗一直被认为是一种经济、便捷、安全的优选方法。理想的硬化剂应是注入静脉后使静脉管壁发生机化粘连进而纤维化闭合血管,同时不引起局部静脉血栓形成。泡沫硬化剂细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液,使药物与静脉管壁充分接触,产生静脉炎性反应、痉挛、附壁静脉血栓形成,最终达到闭塞管腔的作用[7]。目前国际上常用的硬化剂十四烷基磺酸钠(STS)和聚多卡醇(POL)均属于泡沫硬化剂。2003 年在德国召开欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议[8],指出泡沫硬化剂注射能够有效治疗下肢静脉曲张。2006年的第二届会议[9],再一次达成共识: 泡沫硬化剂注射已经成为治疗静脉曲张的主要微创术式。泡沫硬化剂在超声图像中呈强回声,注射泡沫硬化剂后可用超声检测硬化剂的分布及静脉反应,例如静脉痉挛,因此,泡沫硬化剂更不易流入深静脉引起血栓形成等不良后果,副作用小。缺点是对于大隐静脉主干及交通静脉闭塞效果欠佳,具有较高复发率、且有药物过敏、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、皮肤坏死、皮肤色素沉着等并发症。因此,硬化剂注射治疗更常作为外科手术治疗的辅助治疗方法[10]。
二、电凝术
  电凝术最早于1964年由Politowski提出并应用于下肢静脉曲张的治疗,20 世纪 90 年代,董国祥在国内率先使用电凝术治疗下肢静脉曲张[11]。其原理为运用高频电刀的能量烧灼血管壁,产生热损伤,使血管壁纤维化,辅助弹力绷带压迫,促使血管腔内粘连、闭合,达到消除静脉曲张的目的,中远期疗效可靠。电凝术闭合曲张静脉时,可应用套管针穿刺,将金属导丝插入内套管并连接高频电刀放电,即可电凝闭合曲张静脉,此术式只需穿刺即可达到闭合曲张大隐静脉的效果[12]。电凝术的应用,开创了微创技术治疗下肢静脉曲张的先河,改变了百年来治疗静脉曲张的手术模式。其优点是简单易操作,且出血少,损伤小,不仅可以有效闭合大隐静脉主干,对曲张的静脉团也有很好的效果,尤其对于既往有静脉炎病史,静脉与皮肤粘连不易剥脱者。同时电凝术应用的设备也比较简单,不需要另外购置设备,手术费用大大降低,容易在基层医院推广。
三、 静脉腔内激光治疗(EVLT)
  1999年美国血管外科医师首次将激光技术用于治疗下肢静脉曲张,其原理是利用光纤向静脉内输送各种波长的红外线激光组织发生特殊的激光效应,特殊的光热作用使血液沸腾产生蒸汽,使血管内皮细胞中的蛋白质与酶变性失活,破坏静脉壁结构,同时激光灼烧可使局部血液成分改变,静脉血栓形成后纤维收缩导致血管闭合[13]。 EVLT手术时间短,损伤小,术后恢复快,能够在局麻下进行,减少了麻醉方式带来的局限性,已成为下肢静脉曲张主要的微创治疗方法。[14-15]其缺点是高功率激光温度不完全可控,温度过高热量向周围组织扩散会带来皮神经、皮肤组织灼伤等副损伤。此外,静脉严重扩张时或者伴有巨大静脉瘤,由于光纤是点式放热,不能将热能均匀的作用于血管内壁,导致闭合效果欠佳,此种情况须结合传统小切口点式剥脱。对于合并静脉性溃疡的患者,在处理大隐静脉主干后,行套管针穿刺激光闭合交通支静脉,能够改善由血液淤积导致的皮肤营养不良进而促进溃疡愈合。因此,ELVT 需要联合传统局部剥脱术及其他交通支离断方式,治疗下肢静脉曲张。
EVLT 治疗静脉曲张的适应证包括[16]:⑴大隐静脉(GSV)、小隐静脉(SSV)功能不全且合并属支静脉曲张者;⑵ 下肢深静脉血栓完全再通患者;⑶左侧髂静脉受压综合征及静脉狭窄解除后下肢静脉曲张患者;⑷静脉曲张合并溃疡;⑸ GSV 畸形、双支及 Hunter 管有交通静脉的患者。其禁忌证包括[17]:⑴ 血液高凝状态者;⑵ 下肢深静脉存在血栓的患者;⑶ 行走功能障碍的患者;⑷ 全身状况较差患者;⑸合并有严重下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者;⑹ 妊娠及哺乳期患者;⑺ 静脉干急性上行性血栓性静脉炎患者。
四、 静脉腔内射频闭合术
  静脉腔内射频闭合术(radiofrequency endovenous obliteration RFO)最早应用于心内科的治疗,用于治疗下肢静脉曲张还是一种比较新的方法,其原理与激光治疗类似,射频消融装置头部的双极导管能够产生热能,导管内置的探头可传递信号但应静脉壁对导管的阻力,以便对能量的传输作相应调整[18]。射频闭合术的作用机制是: 利用电极发出的电波对电极周围血管壁产生高热,使组织变性,血管壁内胶原的收缩和内皮细胞变性,使静脉壁迅速收缩,血管内壁机化、纤维化从而达到闭合静脉的目的[19]。由于射频消融装置头部温度可控,电极产生的高频电波只对其接触 1 mm范围的组织产生热能,向周围组织散热较少,对周围组织副损伤很小。能够有效避免温度过高导致组织燃烧、凝固、汽化和碳化,与激光治疗相比,术后皮肤麻木、皮肤灼伤、皮下血肿等并发症发生率低。与传统手术相比,患者的术后疼痛明显减少,较少发生皮下血肿及隐神经损伤等并发症,术后恢复快,能够显著缩短住院时间。
五、 曲张静脉TriVex透光旋切术
  下肢浅静脉尤其是大隐静脉及其属支广泛扩张、成团迂曲且以小腿部为重的患者,传统手术方法为大隐静脉高位结扎剥脱,小腿曲张静脉团块出行小切口点式拨除,其手术对周围组织的副损伤较大,手术时间长,失血量大,恢复慢。经皮透光 Tri Vex 旋切术尤其适用于小腿广泛静脉曲张的患者。美国 Smith-Nephew 公司的 Tri Vex旋切系统主要由旋切主机和 Tri Vex 旋切刀头以及带灌注的冷光源套件和构成。于主要曲张静脉团块处做小切口,向皮下注射足量肿胀液,由切口进入旋切刀,冷光源的照射可使迂曲静脉于皮肤上显影,引导旋切系统吸引器切碎、吸除曲张静脉,就可以彻底解决小腿严重静脉曲张。Tri Vex 透光旋切技术只适用于小腿曲张静脉团。其适应证为: 小腿曲张静脉团块,尤其是严重的小腿广泛曲张静脉团。因而 Tri Vex 透光旋切技术有时需要联合改良型大隐静脉高位结扎剥脱术。但旋切术中应注意操作方法: 设计切口时要考虑对切口附近交通静脉的处理。旋切时遇到深层曲张静脉,须注入足量肿胀液,使静脉充分闭塞可抑制血肿形成,同时小切口不必包扎,起到引流肿胀液作用[20]。但也有学者认为 Tri Vex 透光旋切术虽切口少而小,但对皮下组织的损伤并不小,皮肤感觉神经损伤等并发症发生率较高[21-22]。
六、 微波凝固治疗术
  微波凝固治疗术(microwave coagulation therapy,MCT),最早应用于肝脏肿瘤的治疗,后将次方法用于治疗下肢静脉曲张,国内王小平等开展了使用微波治疗下肢静脉曲张。其原理是利用微波对组瞬间的凝固效应,使静脉管腔壁形成纤维化,最终达到闭合静脉的目的。由于微波发射热效率高、热穿透性适中,热能均匀的作用于组织,组织短时间内炭化不显著,手术闭合范围容易把控等特点,加之器械操作简便、向导性好,使得静脉血管闭合牢靠,具有较高的安全性;尤其对闭合分支静脉有独到之处。MCT手术方法简单,创伤小,术后出现感染、出血、血肿和下肢深静脉血栓等并发症的发生率较低。其术后并发症有皮肤灼伤、皮肤麻木感、静脉炎及切口感染等。
七、 内镜下深筋膜下交通静脉结扎术
  内窥镜血管采集系统最早在冠脉旁路移植术中用于获取下肢静脉,内镜下深筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)首先由 Hauer[23]于 1985 年报道。先将下肢静脉血挤压驱血后,在胫骨粗隆下方 6 ~ 8 cm处切口1 ~ 2 cm,然后于此切口外侧 4 ~ 5 cm切口,剖开深筋膜后进入腔镜器械并建立气腔,通过内窥镜在气腔内将大隐静脉解剖游离,同时将发现的粗大的交通支结扎。由此方法等够在直视下切断结扎交通静脉,可以减少在传统剥脱术中因为分支静脉牵拉、断裂导致出血的风险,亦可以减少术后皮下血肿及感染的风险。因为这种技术创伤小,对美容要求较高的患者尤为适用。   
  在临床工作中遇到的患者,常病情比较复杂,单纯应用一种微创方法,一般难以达到满意的治疗效果,下肢静脉曲张的治疗应该是一种系统的治疗,微创手术是现代医学的发展趋势;但是,不同 CEAP 分期的静脉曲张治疗方法不同,目前尚未有一种微创方法尽善尽美,应该应该制定个体化治疗方案,联合应用几种微创技术与传统术式治疗下肢静脉曲张,这样既可以获得传统术式治疗效果,又可以通过微创方式来避免创伤过大及术后并发症较多等问题,以期达到最佳的治疗效果。
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    2017/1/31 17:57:25     访问数:831
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