心肌血流储备分数在冠状动脉临界病变患者中的应用

  心肌血流储备分数 ( myocardial fractional flow reserve,FFRmyo) 是目前公认的冠状动脉狭窄功能性评价指标。FFR 是指冠状动脉存在狭窄病变的情况下,该冠状动脉狭窄病变的远端血管所能获得的最大血流量与正常状态下时血流所能获得的最大血流的比值。正常情况下 FFR 正常值等于 1. 0。众多研究表明,当 FFR≤0. 75,预测冠脉狭窄处远端血供下降近 30% ,可引起血流动力学改变,这时需要行支架植入或搭桥术[1]; 而 FFR >0. 80,冠脉内无血流动力学改变,未引起心脏缺血症状出现,可保守药物治疗。但 FFR值介于0. 75 ~0. 80( 称为临界值或“灰色地带”) 的临床意义仍存在一些争议,是行支架植入术( PCI 术) 还是药物保守治疗,临床医师往往难于抉择,若行支架置入可能增加患者经济负担,并有手术中、术后并发症的风险; 而药物保守治疗可能遗留冠状动脉病变,甚至造成病变加重和急性心肌梗死风险,目前很少有相关研究来比较其临床意义。基于此,本研究通过西雅图心绞痛量表评分 ( Seattle angina questionnaire,SAQ) 和主要心脏不良事件 ( major adverse cardiac event,MACE) ,调查评估冠状动脉在血流储备分数为 0. 75 ~ 0. 80 区间的患者,通过比较不同的治疗方法,观察患者的生活质量和主要心脏不良事件的改变,来探讨血流储备分数在临界值的处理决策。

1 资料与方法

  1. 1 临床资料 选择 2012 年 3 月至 2012 年 12 月在广西中药大学第一附属医院心内科诊治并且 FFR 为分为 2 组。PCI 组 30 例,其中男 16 例,女 14 例; 保守组 30 例,男 15 例,女 15 例。两组在性别、年龄、病程、血压、体重指数、吸烟史等资料方面比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性。详见表 1。

  1. 2 纳入标准 ①有典型胸痛症状,且冠心病的诊断不明确; ②有创冠状造影( CAG) 检查提示至少有一支冠状动脉为中度狭窄( 70% ~ 75% ) ; ③FFR 检测数值为0. 75 ~0. 80 区间。

  1. 3 排除标准 ①左主干病变; ②既往有心肌梗死病史; ③冠状动脉旁路移植术病史; ④严重肝肾功能不全;

⑤严重凝血机制异常; ⑥预期寿命短于 1 年。

  1. 4 研究方法 将 60 例 FFR 检测为 0. 75 ~ 0. 80 的患者,根据随机数字表法分为两组,PCI 组和保守组各 30 例,保守组予常规药物保守治疗,治疗组予行支架植入术( 药物洗脱支架,DES,支架名称为国产火鸟 Firebird 支架,上海微创公司生产) ,术后继续予药物治疗。

  1. 5 操作方法 ①冠脉造影方法: 采用 Judkins 法经桡动脉行冠状动脉造影术,根据造影结果提示用肉眼直接判断冠状动脉狭窄程度,选择病变程度 70% ~75% 的患者。②FFR 测定方法: 经桡动脉置入 6F 指引导管至冠状动脉口,然后注入硝酸甘油 200 μg 至冠状动脉内,充分扩张冠状动脉血管,再经指引导管推送压力导丝 ( 0. 014 英寸) 通过靶血管,使导丝上的压力传感器位于病变远端 3 ~ 4 cm 处,保持压力导丝顶端在血管腔中间,不接触血管壁,通过 18G 针头在肘正中静脉持续输入腺苷 ATP 140 μg·kg -1·min -1。通过压力导丝测定血管狭窄远端的压力( Pd) ,通过指引导管测定冠状动脉开孔的压力( Pa) ,根据公式 FFR = Pd/Pa 来计算出FFR 数值。

  1. 6 观察指标 每例患者均在第 1、3、6 个月通过电话和门诊进行随访,通过 SAQ 和观察 MACE 来判断“灰色地带”,即不同治疗方法的生活质量和预后。

  1. 6. 1 SAQ[2] 这是一个关于冠心病患者特异功能状态及生活质量自测表格,并测定冠心病对患者身体和情绪的影响。该表分为 5 大项: 躯体活动受限程度( PL) 、心绞痛稳定状态( AS) 、心绞痛发作频率情况( AF) 、治疗满意程度( TS) 、疾病认识程度( DF) 。其下包含 19 个小项目,每一小项目的总分是5 分或 6 分,通过公式计算将 5 大项中各项评分转换成 0 ~ 100 分,评分越高代表生活质量和机体功能越好,反之亦然。我们定义患者生活质量的改善参考了 Wyrwich 等[3]制定的标准。生活质量改善显著的是: ①躯体活动受限程度方面增加 8 或更多的分数; ②心绞痛稳定状态方面增加 25 或更多的分数; ③心绞痛发作频率方面增加 20 或更多的分数; ④治疗满意度方面增加 12 或更多的分数; ⑤疾病认识程度方面增加 16 或更多的分数。

  1. 6. 2   MACE 包括对心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血管重建术的观察和记录。

  1. 7 统计学方法 采用 SPSS 12. 0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差( x ± s) 表示,组间比较采用 t 检验,计数资料以百分比表示,组间比较采用χ2 检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 MACE 结果

  随访 6 个月,PCI 组和保守组 MACE 差异均无统计学意义( P >0. 05) 。其中 PCI 组 1 例患者术后 6 个月再发急性心肌梗死,冠脉造影显示为非临界 FFR 管支架内再狭窄,经球囊扩张后血流恢复 TIMI 3 级,症状缓解; 4 例患者复发心绞痛,2 例药物难以控制,冠脉造影显示为临界 FFR 血管支架内再狭窄,重新置入支架后缓解。保守组 5 例患者心绞痛复发,其中 3 例药物难以控制,冠脉造影显示 2 例为临界 FFR 血管病变加重,1 例为非临界 FFR 血管病变加重,重新置入支架后缓解。两组均无心源性死亡病例,见表 2。

  2. 2 SAQ 结果 随访 6 个月,治疗组和保守组的躯体活动受限程度( PL) 、心绞痛稳定状态( AS) 、心绞痛发作频率情况( AF) 、治疗满意程度( TS) 、疾病认识程度( DF) 差异均无统计学意义( P >0. 05) 。见表 3。

3、讨 论

  生存质量是指患者的舒适程度及主观感受和对生活的满意程度,反映并综合了个人价值观、对健康状态和生活满意度的判断,还反映了患者对治疗效果和最终功能改善的期望[4]。随着人们对健康认识的不断提高,生活质量的评定也日益受到重视,生命质量量表已成为现代医学临床评价体系的重要因素。SAQ 是由 Spetus 设计,适合冠心病患者的特殊病情和心理,有较好的重复性、客观性、可信度[3,4]。其主要通过对患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态及发作情况、治疗满意程度和对疾病认知程度等五个方面进行调查问卷,来评价冠心病患者治疗后生活质量的变化。目前使用生活质量表评价 FFR 指导下的介入预后较少,我们选取了 SAQ 和 MACE 对血流储备分数为 0. 75 ~ 0. 80 的患者进行调查研究,以评价在 FFR 数值处于“灰色地带”的患者在使用不同治疗策略后的预后和生活质量的改变。

  通过本研究表明,血流储备分数为 0. 75 ~ 0. 80 的患者在保守药物和支架植入治疗中,其生活质量和主要心脏不良事件未见有明显的差异性,无统计学意义。这与 Lindstaedt 等[5]的研究结果是一致的,他们认为 FFR介于 0. 75 ~0. 80 的冠状动脉病变确有部分病变并不引起血流动力学障碍,可以用药物治疗而不需要放置支架。Lindstaedt 将 97 例 FFR介于 0. 75 ~ 0. 80 的中等冠状动脉病变患者分为 PCI 组和药物治疗组,进行平均 1 年多的随访,结果发现在支架植入组和药物保守组的主要心脏不良事件并无统计学差异,这和本研究结果是一致的。Courtis 等[6]将 109 例 FFR 介于 0. 75 ~ 0. 80 的中等冠状动脉病变患者分为 PCI 组和药物治疗组,进行了平均( 13 ±7) 月随访,结果发现药物治疗组 MACE 和心绞痛症状明显增加,但此组患者包括 21 例( 20% ) 曾罹患心肌梗死患者,由于陈旧性心肌梗死患者存在明显的微循环阻力增加,往往难以达到心肌最大充血状态,因此 FFR 值经常偏高,容易低估冠状动脉病变的狭窄程度[7]。而本研究和 Lindstaedt 的研究中排除了既往有心肌梗死病史的患者,因此和 Courtis 的研究得出的结果不同。

  总之,本研究证实冠状动脉狭窄的患者,若其 FFR处于临界值( 0. 75 ~0. 80) 之间,仍可较安全地给予药物保守治疗。但由于样本量较小,本研究存在一定的局限性,今后仍需进一步研究,以明确 FFR 处于临界值的中度冠状动脉病变应行 PCI 或是药物保守治疗,以期更加科学、合理、正确地指导临床治疗。

参 考 文 献

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Spertus JA,Winder JA,Dewhurst TA,et al. Monitoring the quality of life in patients with coronary artery disease[J]. Am J Cardiac,1994,74( 12) : 1240 -1244.

Wyrwich KW,Spertus JA,Kroenke K,et al. Clinically important differences in health status for patients with heart disease: an expert consensus panel report[J]. Am Heart J, 2004,147( 4) : 615 -622.

郝元涛,方积乾,李彩霞,等. 世界卫生组织生命质量量表及其中文版[J].国外医学社会医学分册,1999,

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Lindstaedt M,Halilcavusogullari Y,Yazar A,et al. Clinical outcome following conservative vs revascularization therapy in patients with stable coronary artery disease and borderline fractional flow reserve measure[J]. Clin Cardiol,2010,

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Courtis J,Rodes-Cabau J,Larose E,et al. Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurement[J]. Catheter Cardiovasc Interv,

2008,71( 4) : 541 -548.

Tani S,Watanabe I,Kobari C,et al. Mismatch between results of myocardial flow reserve ( FFR) measurements and myocardial perfusion SPECT for identification of the severity of ischemia[J]. Jpn Heart J,2004,45( 5) : 867 -872.


    2017/1/30 21:48:36     访问数:562
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