血栓抽吸导管对急性心肌梗死患者心肌灌注水平影响的临床研究

  急性心肌梗死后P C I术中冠状动脉内急性血栓形成或原有血栓负荷过重 , 极易导致术后 发生“ 慢血流或无血流”, 甚至使患者预后恶化。 V la a r 等[1] 研究提示 , 应用机械性 辅助装置, 可以改善术后T I M I 3 级血流和心肌灌注 ( T M P )血流 , 减少远端栓塞。S a r d e n a 等[2] 亦认为 , 血栓抽吸术可减少心肌梗死面积。故血栓抽吸术在A M I直接P C I 中 , 能有效地减少患者梗死相关动脉内的血栓负荷,改善梗死相关动脉的血流TIMI分级,减少心肌梗死面积和急诊PCI的不良事件,从而改善患者长期预后[ 3〕。本研究旨在评价Diver c. E.抽吸导管在 AMI急诊PCI患者中应用的安全性和有效性。

1资料与方法

  1. 1研究对象选择2007年6月、2009年6月在广西中医学院第一附属医院心内科因AMI住院,且急诊冠状动脉造影显示,血栓负荷较大的患者36 例作为血栓抽吸组,男20例,女16例,年龄63、78 (65 ± 13)岁。AMI患者均符合AMI诊断和治疗指南[ 4〕。人选标准:(1)病变位于冠状动脉近段或近、中段;〈2)病变近端血管无明显弯曲;(3)梗死相关动脉直径冫3 mm;(4)病变部位为完全闭塞或次全闭塞;(5)冠状动脉内有大量血栓影或提示有冠状动脉内血栓的形态特征。选择同期采用常规PCI的 AMI患者36例作为对照组,男18例,女18例,年龄64、77(65 ± 13)岁。72例AMI患者中,前壁心肌梗死51例,下壁心机梗死21例。2组急诊冠状动脉造影显示,TIMI分级均为0、1级,其中左前降支病变47例,左回旋支病变4例,右冠状动脉病变21例。2组在高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟、病变类型及置人支架数目等方面差异无统计学意义,具有可比性。

  1. 2方法应用PHILIPS FD2000心血管造影机及计算机量化冠状动脉造影定量分析系统,在标准化抗凝、抗栓治疗下行PCI。血栓抽吸组患者行 PCI时,先将一根0 · 36 mm的导丝送至梗死相关动脉,通过病变达远端,再将双腔导管沿导丝送至梗死相关动脉内,在x线透视下,放置于血管内血栓形成处,连接注射器进行抽吸,并注意避免空气由导管进人冠状动脉。有残余血栓影时,可反复抽吸。梗死相关动脉恢复前向血流之后,置人冠状动脉内支架,将抽出血栓送病理检查。对照组患者行PCI 时,导丝通过病变后,置人合适直径的支架。所有患者术后继续服用拜阿司匹林和氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝等治疗。

1. 3观察指标计算机量化冠状动脉造影定量分析系统测定梗死相关动脉,将x线摄像速度设置为 25帧/ s,以TIMI血流分级分析术后心外膜冠状动脉血流;采用TIMI TMP分级反映心肌水平的灌注状态,并与术前的造影结果进行比较。0级:无明显组织水平灌注,组织无造影剂通过或染色;1级:心肌有造影剂染色,但不排空,下一次造影时,心肌组织中仍有造影剂滞留;2级:心肌组织造影剂排空慢,3个心动周期内造影剂仍滞留于心肌组织中;3 级:心肌组织造影剂排空正常,3个心动周期造影剂排空[5]。分析术后1 h心电图抬高的ST段回落情
况,测量术前与术后梗死相关的所有导联ST段抬高总和〈sumST),计算其回落百分比(Sum一STR),即术前与术后sumST的差值除以术前sumSTo ST 段测量以TP段为等电位线,测量QRS终点(J点)后20 ms的ST段抬高幅度。自发病后6 h开始,每隔2 h自肘正中静脉抽血测定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK一MB),分析CK、CK一MB的峰值。术后1周行超声心动图检查,评价左心室收缩功能情况,包括LVEF、左心室舒张末内径〈LVEDD)。

  1.4随访住院期间及门诊随访1年时,观察主要不良心血管事件,包括有无死亡、再发心肌缺血、再发心肌梗死、心力衰竭等严重并发症,行超声心动图检测心功能。

  1,5统计学方法采用SPSS 13 · 0统计软件,计量资料以士表示,组间比较采用成组设计的´检验,计数资料比较采用构成比的才检验,P < 0 · 05 为差异有统计学意义。

2结果

  2 · 1 2组患者疗效和预后比较血栓抽吸组患者血栓抽吸后即刻血栓影消失35例,血栓明显减少1 例,其中20例患者吸出肉眼可见的微小斑块和血栓。血栓抽吸组患者未发生无复流现象和远端血管栓塞现象,而对照组有1例发生无复流现象。2组患者住院期间均未发生主要不良心血管事件。随访 1年,2组均无死亡、急性和亚急性血栓形成、心力衰竭等严重并发症,超声心动图检查,无严重心功能异常发生。

  2· 2 2组患者PCI后TIMI分级和TMP分级的比较血栓抽吸组患者TIMI分级和TMP分级明显优于对照组,差异有统计学意义(P < 0 · 01,表1 ) ,

  2 · 3  2组患者PCI后心肌酶和左心室功能的比较血栓抽吸组患者较对照组CK、CK-MB峰值明显降低,术后1 h SumSTR明显增高,LVEF明显升高,LVEDD明显下降(P < 0 · 01,表2)。

3、讨论

  血栓抽吸导管是一种主动性保护装置,由病变(血栓)近段进行抽吸。张国明等[6]报道,PCI术中结合应用DiverC,E·导管进行血栓抽吸术,可明显改善TIMI 0、1级血流患者的TMPO本研究应用 Diver C,E·血栓抽吸导管,对冠状动脉内血栓进行有效抽吸后置人支架,以减少无复流或慢血流现象,通过相关指标观察其对心肌组织灌注的影响,显示了较好的临床疗效和安全性。

  本研究应用Diver C. E.血栓抽吸导管进行 AMI和PCI,直接抽吸冠状动脉内血栓,开通血管效果直观明确,尤其是冠状动脉内有大量血栓者更为明显。由于清除了病变部位的血栓,有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的情报,早期阶段即可迅速减少血管血栓负荷,获得更好的冠状动脉血流。在部分患者可以安全而有效地获得血流而不需要球囊的预扩张,减少了反复球囊扩张可能造成的血管损伤和斑块脱落,从而减少PCI术后无复流或慢血流现象的发生,并使随后的支架置人变得相对简单和安全。杨延民等[7]报道,血栓抽吸术能明显降低神经内分泌因子的浓度,使肌钙蛋白I的峰值提前、减轻对心肌的损害,心肌血流灌注改善,对心肌功能有潜在的保护作用。我们在操作Diver c· E·抽吸导管时,不需要阻断血流,能明显减少冠状动脉内血栓,并减少了反复球囊扩张可能造成的血管损伤和斑块脱落,从而使血栓负荷减轻,微栓塞减少,刺激因素减轻、缩血管物质释放减少,心肌微

灌注好转。本研究结果表明,经Diver C. E.抽吸后血栓消除或明显减少,即刻前向血流改善明显,血栓抽吸组患者TIMI分级和TMP分级明显优于对照组,差异有统计学意义;同时,血栓抽吸组患者术后 ST段回落幅度大,CK、CK一MB峰值明显降低,近期 LVEF高于对照组,而LVEDD低于对照组。以上结果提示,Diver C. E.血栓抽吸术结合PCI术能使冠状动脉具有更好的血流和再灌注,能挽救更多的存活心肌、缩小梗死面积,从而更好地提高了AMI 患者的TMP水平,使其心功能受损减少。另外,本研究患者术后门诊随访1年,均未出现急性和亚急性血栓形成、心肌梗死、再狭窄、死亡和靶病变血运重建等情况发生,亦未发生严重心功能异常,可能与本研究的患者例数不多有一定关系。本研究说明血栓抽吸在处理冠状动脉血栓病变,减少术中及术后并发症方面是传统PCI术的有益补充,它扩展了 PCI术的适应证,是治疗AMI合并高负荷血栓较理想的方法,是PCI术的重要辅助措施。

  综上所述,Diver c. E.血栓抽吸导管在AMI急诊PCI中安全可行,可减轻微栓塞发生,显著改善心肌组织血流灌注,对于血栓负荷较重的患者急诊 PCI提供一种全新、有效的辅助治疗手段。

参考文献

[ 1] Vlaar PJ,Svilaas T,Horst IC,et al. Cardiac death and reinfarc

tion after 1 year in the thrombus asptration during percutaneous coronary intervention In acute myocardial infarction Study.

Lancet,2008,371:1915一1920·

[ 2] Sardella G,Mancone M,Bucciarelli-Ducci C,et al. Thrombus aspiration dunng pnmary percutaneous coronary intervention Improves myocardial reperfusion and reduces infarct Size:the EXPIRA(thrombectomy with export catheter in infarct-related artery durmg prtmary percutaneous coronary Intervention) prospective´ randomized trial. J Am Coll Cardiol,2009,53 309. 315.

[3〕 SvilaasT,van derHorst IC,Z巧Istra F,et al. Thrombus aspiration dunng percutaneous coronary Intervention in Acute MYOcardial Infarction Study( TAPAS) study design. Am Heart J, 2006,151:5971一5977 ·

 

中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中国循环杂志,2001,16:407·422.

[ 5〕 Buiattl E,Barehielll A,Marehlonm N,et al. Determinants of treatment strategies and survival in acute myoeardial infarcMon:a population based study in the Florence district,Italy:results Of the acute myocardial infarction Florence reglstry. Eur

Heart」,2003,24:1195一1203.

[ 6] 张国明,王禹,陈练,等.急性冠状动脉综合征急诊介人治疗中用Diver C. E.血栓抽吸器的临床研究·中华老年心脑血管病杂志,2007,9:237一239.

[ 7] 杨延民,王旭,召阝一兵,等.血栓抽吸治疗急性ST段抬高型心肌梗死前后神经内分泌因子水平的变化·中国介人心脏病学杂志,2008,16:77一81.


    2017/1/30 21:45:18     访问数:741
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