大剂量阿托伐他汀联合水化对老年急诊 PCI 术后 Clinical Study 造影剂肾病的保护作用

   造影剂肾病( contrast induced nephmpathy,CIN) 是指放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退[1]。目前对 CIN 尚无特效治疗方法,术前充分水化是目前公认的有效预防手段。研究表明[2],阿托伐他汀术前大剂量给药可以减少术后 CIN 的发生,以及减少 PCI 后心血管不良事件的发生。阿托伐他汀抑制羟甲基戊二酰辅酶 A( HMG - COA) 还原酶,阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径,使胆固醇合成减少而降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,具有抗炎、抗氧化和减少泡沫细胞作用、抑制血小板聚集、改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和稳定斑块等作用。本研究在老年急诊行 PCI 术的患者进行了前瞻性、单盲随机对照研究,旨在观察在规范水化治疗基础上,实施短期大剂量阿托伐他汀治疗对造影剂肾病的保护作用。

  材料、对象与方法

  1 病例选择 选择 2011 年 2 月至 2012 年 4 月在广西中医药大学第一附属医院心血管内科行急诊 PCI 手术的患者92 例。入选标准 年龄大于 60 岁; 符合非 ST 段抬高或 ST 抬高急性心肌梗死诊断标准; 符合急诊 PCI 术适应证; 签署介入治疗知情同意书。排除标准 对造影剂,阿托伐他汀过敏; 感染性疾病、自身免疫性疾病; 严重肝肾功能不全、重度心力衰竭、肿瘤; 1 周内未使用过造影剂的患者。

  2药品与仪器 阿托伐他汀钙片,规 格: 每 片 20 mg,批 号:1137014,辉瑞制药有限公司生产; 碘帕醇,规格: 每瓶 50 mL,批号: 1109004F,上海博莱科信谊药业有限责任公司生产; 碘普 罗 胺,规 格: 每 瓶 50 mL,批 号:2011920,先灵广州药业公司生产。

  3分组与给药方法 92 例患者随机分为大剂量强化治疗组( 30 例) 、常规剂量治疗组( 32 例) 以及空白对照组( 30 例) 。3 组患者在入院后即刻给予 0. 9%氯化钠 250 mL 持续缓慢静脉滴注,并于术后继续静脉滴注 24 h,立即口服阿司匹林肠溶片 300 mg 作为首剂量,继以服用 100 mg·d -1; 氯吡格雷首剂量 300 mg,继以服用 75 mg·d -1。查心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、肝肾功能及电解质。大剂量强化治疗组: 入院后即刻口服阿托伐他汀80 mg,急诊 PCI 术后 3 d 内口服阿托伐他汀 40 mg· d -1 ; 常规剂量治疗组: 入院后即刻口服阿托伐他汀 20 mg,急诊 PCI 术后 3 d 内口服阿托伐他汀 20 mg· d -1 ; 空白对照组: 术前未给予他汀类药物。

  4观察指标与诊断标准 观察指标 术前血肌酐( Scr) 、电解质、尿素氮 ( BUN) 、血红蛋白、血常规、凝血指标等。术后 24,72h 的血肌酐、电解质。术后每 2 ~4 d 检测心肌酶、肝酶。内生肌酐清除率 ( Ccr)[6]: 175 × Scr -1. 234 × 年龄 -0. 179 ,女性,按计算结果 ×0. 79。诊断标准 使用造影剂后 24 ~ 72 h 内血清肌酐 ( Cr) 水平绝对值升高 50 ~100 mg·L -1 ,或 Cr 升高基础值的 25% ~50% ,并且除外其他肾脏损害因素( 长期透析或肾脏动脉粥样硬化、血栓形成、缺血、以及肾毒性药物的使用等) ,可诊断为 CIN。

  5不良反应观察 主要观察患者有无转氨酶( ALT) 升高、肌酸激酶( CK) 升高、胃肠反应、肌痛等不良反应的发生。

  6统计学处理 用 SPSS15. 0 统计软件分析资料,各连续变量指标以 mean ± SD 表示,计量资料用 t 检验,计数资料用 χ2 检验。

  结   果

  1一般资料 3 组病人在年龄、性别、吸烟、体重指数、糖尿病、左室射血分数、术中造影剂用量、血低密度脂蛋白水平、血管病变数目、术前 BUN、Scr 及 Ccr 等差异无统计学意义,见表 1。

  2肾功能变化的比较 急诊 PCI 术后24 h 与 PCI 术前相比,大剂量强化治疗组 BUN,Scr 的增加值较常规剂量治疗组小,差异有统计学意义( P <0. 05) 。急诊 PCI 术后 72 h 与 PCI 术前相比,大剂量强化治疗组 BUN,Scr 的增加值以及 Ccr 的下降值明显低于常规剂量治疗组( P <0. 05) ,见表2。

  3CIN 发生率 CIN 发生率,大剂量强化治疗组 2 例( 6. 7% ) ,常规治疗组 5 例( 15. 6% ) ,空白对照组 10 例( 33. 3% ) 。 BUN、Scr 及 Ccr 术后 7 d 复查均恢复至术前水平。3 组患者的 CIN 的发生率差异有统计学意义 ( P <0. 05) ,见表 2。

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4 安全性评价

  本研究 92 例患者无 1 例出现肌痛、肝酶或肌酶明显升高。

  讨   论

  由于研究目的、入选人群的不同,关于 CIN 的发病机制报道有较大的差异,CIN 在普通人群中的发病率为 0. 6% ~ 6% ,行 PCI 术患者的发病率较高,为 3. 3% ~14. 5%[4]。水化治疗仍然是预防 CIN 的金标准,本研究在 3 组患者均给予水化治疗的基础上进行试验,以尽量减少可能发生的 CIN 对 PCI 术患者的损害[5]。急性心肌梗死患者 PCI 围术期单纯水化治疗预防 CIN 可能使心功能恶化。

  有研究显示[6],阿托伐他汀通过下调血管紧张素受体和减少内皮素的合成,从而减少肾脏血流灌注不足和局部缺血,以保护肾脏损害的发生,减少氧化应激可能降低 CIN 发生风险。短期口服大剂量阿托伐他汀可能减少冠状动脉造影患者 CIN 发生率[7]。PCI 术前接受他汀类药物治疗的患者 CIN 发病率降低[8]。由于 PCI 术后 CRP 升高,提示 PCI 导致的斑块破裂及造影剂可能加剧了炎症反应,故推测阿托伐他汀的 CIN 预防作用机制可能与抑制炎症反应有关。因此他汀类药物通过调脂和抗炎、抗氧化、抑制内皮素分泌以及抗血栓形成等多重作用,减少造影剂肾病的发生危险,从而发挥保护肾脏的功能。Patti 等[10]观察冠状动脉介入治疗前常规应用他汀类药物预防 CIN 的长期随访结果,发现应用他汀类药物早期即可使 CIN 发生率显著下降,并在 4 年后主要心脏事件发生率也显著降低。Attallah 等[6]对慢性肾病( Scr≥132. 6μmoL·L -1) 患者的回顾性研究也有相同的结论。

  本研究显示,3 组患者使用阿托伐他汀后术后 24,72 h BUN,Scr,Ccr 水平均降低,且大剂量组低于常规剂量治疗组,提示无论是大剂量还是常规剂量阿托伐他汀均对肾脏均具有保护作用,且保护作用强度与剂量大小成正相关。本调查研究尚存在一定的局限性,如样本数量较小、不能排除可能的混杂因素等影响,仍可说明大剂量强化阿托伐他汀对老年患者急诊 PCI 术后 CIN 的发生具有一定的保护作用,与术前给予阿托伐他汀可以减低 CIN 的发生率。今后我们仍需通过大样本多中心的临床调查研究进一步证实。

参考文献:

[1]    姜文兵,傅国胜. 造影剂肾病预防的研究进展[J]. 临床荟萃,2006; 21: 897 -898.

Lecian D,Demova H,Lodererova A,et al. Renal effects of HMG - CoA reductase inhibition in a rat model of chronic inhibition of nitric oxide synthesis[J]. Kidney Blood Press Res ,2006; 29: 135 -143.

Ma YC,Zuo L,Chen JH. et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kid - hey disease[J]. J Am Soc Nephrol,2006; 17: 2937 -2944.

Rihal CS,Textor SC,Grill DE,et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention [J]. Circulation,2002; 105: 2259 -2564.

Asif A,Epstein M. Prevention of radioncontrast - induced nephrops - thy[J]. Am J Kidney Dis,2004; 44: 12.

[6]  Attallah N,Yassine L,Musial J,et al. The potential role of statins inontrast nephropathy[J]. Clin Nephml,2004; 62: 273 -278.

[7]  Ozhan H,Erden I,Ordu S,et al. Efficacy of short - term high - dose atorvastatin for prevention of contrast—induced nephropathy in patients undergoing coronary[J]. Angiolngy,2010; 61: 711 -714.

[8]  Melfi R,Nusca A,Patti G,et al. Statins and their role in prepercutaneous coronary intervention[J]. Curr Cardiol Rep,2010; 12: 295 -301.

[9]  Patti G,Nusca A,Chello M,et al. Usefulness of statin pretreatment to prevent contrast - induced nephropathy and to improve long - term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2008; 101: 279 -285.

[10  ]Patti P,Nusca A,Chello M,et al. Usefhlness of statin pretreatment to prevent contrast - induced nephropathy and to improve long - term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2008; 101: 279 -285.


    2017/1/30 17:38:57     访问数:441
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