靶血管髓过氧化物酶对直接冠状动脉介入治疗后心肌灌注的影响

  直接经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)治疗是急性 ST 段抬高性心肌梗死 (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) 再灌注治疗中最为有效的手段之一,然而,即使成功 PPCI 治疗后,仍有部分患者没有达到心肌组织水平的有效灌注。 冠状动脉内皮损伤与心肌灌注水平密切相关[1],急性心肌梗死(acute mycardiac infarction,AMI)后,多种因素(如氧化应激、炎症因子等)导致血管内皮损伤,毛细血管血流量下降, 心肌灌注受损。 髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)是由中性粒细胞分泌的一类过氧化物酶,能与过氧化氢(H2O2)相互作用,生成一系列活性氧簇,如次氯酸、二氧化氮,引起组织损伤。 既往一项 2003 年的研究最早发现 MPO 和心肌梗死之间的关系[2],MPO 广泛存在于动脉粥样斑块中, 它可以使脂蛋白转化为容易被巨噬细胞吞噬的颗粒,促进泡沫细胞的形成[3]。 此外, MPO 还参与了血管内皮损伤[4]。 国内外关于 MPO 与急性冠脉综合征的关系报道较多, 然而,MPO 与心肌灌注之间的关系鲜有报道。 本文拟采用血栓抽吸导管在 AMI 患者 PPCI 治疗中的靶血管局部取血标本, 探讨局部 MPO 对 PPCI 治疗后心肌灌注的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
  选择 2010 年 1 月至 2012 年 3 月期间, 在广西中医学院第一附属医院介入治疗室行 PPCI 治疗、并在术中进行血栓抽吸术的 STEMI 患者 148 例为研究对象。 其中男 116 例,女 32 例,年龄(59.7± 22.8)岁,体质量指数(26.1±4.3)kg / m2。 其中吸烟 68 例,糖尿病 40 例,原发性高血压(高血压)54 例,高脂血症 103 例。 患者的心功能 Killip 分级为(1.3±0.4)级。
1.2 血栓抽吸术及样本采集方法
  采用 Export XT(美敦力公司,美国)血栓抽吸导管, 先经指引导管将指引导丝送至梗死相关动脉(infarction related artery,IRA)的远端,再沿导丝送入血栓抽吸导管至闭塞处, 打开负压吸引进行血栓抽吸,轻轻来回推拉血栓抽吸导管 5~7 次。抽出的血液经过滤网过滤栓子等成分,过滤后的血液置于枸橼酸钠抗凝管中,冰上保存,作为局部动脉血样本。 冠状动脉造影术前, 在动脉鞘抽取 3 mL 外周动脉血,置于枸橼酸钠抗凝管中,冰上保存,作为全身动脉血样本。 所有血液样本 3 000 r / min,-4℃离心 15 min,收集血清-80℃保存,以备后续检测。
1.3 直接经皮冠状动脉介入治疗方法
  所有患者术前均口服阿司匹林 300 mg 和氯吡格雷 300 mg, 术中常规经鞘管注射肝素 3 000 U, PPCI 治疗时肝素补足至 100 U / kg。根据 IRA 残余狭窄情况,选择球囊,进行预扩张,再植入药物洗脱支架(DES),如果残余狭窄 <30% ,则直接植入药物洗脱支架支架。
1.4 心肌灌注评价
  根据 PPCI 治疗后的造影结果, 参照文献[5]报道的方法评价心肌灌注。 主要终点为术后心肌呈色分级(myocardial blush grades,MBG)。 次要终点为术后血流 TIMI 分级, 体表心电图 ST 段回落幅度。 MBG 标准如下:0 级,没有心肌染色,或者心肌染色持续不退(说明造影剂渗漏到血管外间隙)[6];1 级,少量心肌染色;2 级,中度心肌染色,比非 IRA 供血区的染色浅;3 级, 正常心肌染色,与非梗死相关动脉供血区的染色相同。 心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级按照文献[7]报道的标准进行判定。 PPCI 治疗后 1 h 进行体表 12 导联心电图检查, 并与术前心电图相比, 梗死区域的 ST 段回落程度 > 70%为完全回落,30%~70%为部分回落,<30%为未回落。
1.5 MPO 检测方法
  MPO 浓度采用瑞典 Mercodia 公司的人 MPO 酶联免疫分析试剂盒进行检测, 具体方法按照试剂盒说明书进行操作。
1.6 统计学分析
  采用 SPSS 13.0 软件, 正态分布计量资料用(x±s)描述,两组间比较采用 t 检验,多组间均数比较采用方差分析, 组间两两比较采用 q 检验;非正态分布计量资料用 M(Min~Max)表示,采用非参数检验。 计数资料用百分数表示,采用卡方检验。 采用双侧检验,P 值<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗相关资料

  患者的冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗相关资料详见表 1。

01.png

2.2 不同 MBG 分级、 术后血流 TIMI 分级及 ST 段回落程度之间局部及全身 MPO 浓度比较
  不同 MBG 分级、术后血流 TIMI 分级及 ST 段回落程度之间局部及全身 MPO 浓度比较,详见表 2 及图 1、图 2、图 3。

02.png

注:与 MBG 3 级相比,*P<0.05;与 MBG 2 级相比,1)*P<0.05
South China Journal of Cardiovascular Diseases, July 2012, Vol 18, No 4

03.png

3 讨 论
  本研究通过血栓抽吸导管在 IRA 内抽取血标本,检测局部 MPO 浓度,观察其与 PPCI 治疗后心肌灌注之间的关系,并以外周动脉血 MPO 浓度作为对比。结果发现,局部 MPO 浓度在 PPCI 治疗后心肌灌注不良的患者中高于心肌灌注良好的患者,差异有统计学意义(P<0.05);MBG 3 级、血流 TIMI 3 级和 ST 段回落≥70%的患者,其局部 MPO 浓度较低;而 MBG 0~2 级、血流 TIMI 1~2 级和 ST 段回落<70%的患者, 其局部 MPO 浓度明显升高。外周动脉血中的 MPO 浓度在不同的心肌灌注患者中的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

04.png

既往研究发现,心肌灌注不良与内皮功能受损有关[8]。 氧化应激产物、炎性因子等使得心肌微血管内皮细胞受损,肿胀并凸向管腔,加上微小栓子阻塞、血小板聚集、白细胞黏附等,最终导致微循环障碍,影响心肌组织的灌注。

MPO 主要由中性粒细胞分泌,具有抗微生物活性, 也参与到氧化应激过程。 许多研究发现 MPO 也能导致斑块的不稳定, 在不稳定斑块中,有大量中性粒细胞浸润,且存在较多 MPO 和次氯酸修饰蛋白[9],这些物质均能导致斑块不稳定甚至破裂。 Brenna 等[2]发现,MPO 浓度增高的急性胸痛患者发生 AMI 的风险增高 3.9 倍,6 个月内发生主要心血管事件的风险增高 4.7 倍。 急性冠脉综合征患者的 MPO 活性明显增高,稳定型心绞痛患者的 MPO 活性与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),冠状动脉造影结果发现 MPO 与病变数量和程度无关。 这些结果提示,MPO 可以作为急性冠脉综合征的血清标记物。

Tavora 等[10]的研究发现 MPO 可上调中性粒细胞表面 CD11b / CD18 表达,促进中性粒细胞与内皮细胞的黏附。 MPO 浓度增高能造成动脉内皮损伤, 如内皮细胞脱落、 内膜表面腐蚀等。 Sugiyama 等[11]证实,MPO 产生的次氯酸通过引起内皮细胞凋亡、 促进组织因子表达等机制引起内皮脱落,从而促使局部血栓形成。 MPO 还与纤维蛋白原水平呈显著正相关[2]。

本研究首次采用血栓抽吸导管取样,发现 IRA 局部的 MPO 浓度在 PPCI 治疗后不同心肌灌注患者中比较,差异有统计学意义(P<0.05);而全身的 MPO 浓度在不同心肌灌注患者中的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 AMI 时斑块破裂,MPO 等因子释放入血,导致心肌微血管内皮功能障碍,最终影响心肌灌注。 MPO 在循环过程中被稀释,因此外周动脉血的 MPO 浓度并不能反应局部 MPO 浓度。 MPO 浓度升高是否会增加主要心血管事件的发生率,尚需要长期随访研究;MPO 与心肌灌注不良之间的相关机制尚需在动物实验中进一步探讨。

参考文献:

晋军, 王红, 黄岚, 等 . 心绞痛患者心肌组织微循环灌注与冠状动脉内皮损伤的相关性及临床意义[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2010, (4): 323-325, 330.
BRENNAN M L , PENN M S , VAN LENTE F , et al.Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain [J]. N Engl J Med, 2003, 349(17): 1595-1604.

PODREZ E A, FEBBRAIO M, SHEIBANI N, et al.Macrophage scavenger receptor CD36 is the major receptor for LDL modified by monocyte -generated reactive nitrogen species [J]. J Clin Invest, 2000, 105(8): 1095-1108.

VITA J A, BRENNAN M L, GOKCE N, et al. Serum myeloperoxidase levels independently predict endothelial dysfunction in humans[J]. Circulation, 2004, 110(9): 1134-1139.


VAN′T HOF A W, LIEM A, SURYAPRANATA H, et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group[J]. Circulation, 1998, 97(23) :2302-2306.

SVILAAS T, VLAAR P J, VAN DER HORST I C, et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med, 2008, 358(6): 557-567.

TOPOL E J , GUSTO V , Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb / IIIa inhibition : the GUSTO V randomised trial [J]. Lancet, 2001, 357(9272): 1905-1914.


梅卫义, 张丽媛, 陈宏武, 等 . 急性冠状动脉综合征患者心肌灌注与血管内皮功能关系的探讨[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2008, 29 (S2): 52-53, 60.
DAVIES M J. Going from immutable to mutable atheroscleroticplaques[J]. Am J Cardiol, 2001, 88(4A): 2F-9F.
TAVORA F R, RIPPLE M, LI L, et al. Monocytes and neutrophils expressing myeloperoxidase occur in fibrous caps and thrombi in unstable coronary plaques [J]. BMC Cardiovasc Disord, 2009, 9(1): 27.
SUGIYAMA S, KUGIYAMA K, AIKAWA M, et al.Hypochlorous acid, a macrophage product, induces endothelial apoptosis and tissue factor expression: involvement of myeloperoxidase-mediated oxidant in plaque erosion and thrombogenesis [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24 (7): 1309-1314.

(收稿日期:2012-06-07)


    2017/1/30 17:00:20     访问数:579
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏