深静脉血栓形成合并髂静脉狭窄的治疗经验分享

  下腔静脉位于腹主动脉右侧,腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前,左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压,使下肢静脉血回流受阻,引起肢体水肿,浅静脉曲张,下肢软组织淤血性营养障碍,甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群,称之为髂静脉受压综合症,又称Cockett综合征。在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上,当存在外伤、手术、分娩、恶性肿瘤或长期卧床等因素时,静脉回流缓慢或血液凝固性增高等,即可继发髂-股静脉血栓形成[1]。一旦血栓形成,髂静脉压迫及粘连段即进一步发生炎症和纤维化,使髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞。由于压迫和腔内异常结构的存在,若未经及时诊治,髂静脉血栓形成后再通困难,最终导致左髂总静脉长期处于闭塞状态而难以治愈。远期可形成深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome ,PTS), 出现小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、湿疹样皮炎,甚至形成经久不愈的慢性溃疡[2]。传统的治疗方法存在血栓清除不彻底、出血并发症高等缺点[3]。我们应用综合介入方法完成了56例深静脉血栓形成(DVT)合并髂静脉狭窄的治疗,方法如下。
一、治疗方案
  (一)手术处理
  1、 下腔静脉滤器置入 
  患者取仰卧位,以Seldinger´s 法穿刺股静脉, 造影证实下腔静脉通畅并测
量直径, 定位右肾静脉开口, 于右肾静脉开口下方0.5-1cm置入下腔静脉滤器。
  2、髂静脉球囊扩张
  术中造影发现髂静脉严重狭窄或者闭塞,使用直径4-6mm球囊扩张狭窄或闭塞处。
  3、留置溶栓导管
  患者取俯卧位, 彩超引导下穿刺腘静脉,置入5F血管鞘。造影明确血栓栓塞范围,透视 下置入溶栓导管至血栓近心端。
  (二)术后处理
  脉冲式注入尿激酶60万-100万U/d,持续时间4-7天,平均5.5天。监测D-二聚体、凝血时间、血常规等指标,若血浆纤维蛋白原<1.0g/L,暂停尿激酶泵入。术后2天经导管造影明确溶栓效果并根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。2天后再次造影,若血栓被清除,即可取出溶栓导管;若仍有血栓残留,继续导管溶栓2~3天。若造影发现髂静脉仍存在明显狭窄,使用8mm-14mm球囊从小到大逐渐扩张狭窄或闭塞的髂静脉。扩张后若狭窄段内径小于邻近正常管腔30%,则行支架置入术。后期口服华法林抗凝治疗,定期监测凝血,并将INR控制在2~3之间。亦可口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝疗程至少6个月。
  (三) 疗效评价
  采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评价。将下肢深静脉分为7段:下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉中远段和腘静脉。根据静脉造影结果评估各段通畅情况,完全通畅为0分,部分闭塞为1分,完全闭塞为2分,溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、 后得分。静脉通畅评分计算方法:静脉通畅率=( 溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/ 溶栓前静脉通畅评分×100%。根据血栓溶解率的不同将溶栓治疗近期疗效分为3级,I级:<50%溶解;II级:50%一95%溶解;Ⅲ级:95%~100%溶解[4]。56例患者中,术后近期疗效分级I级 1人,II级21人,III级34人,患者临床症状均明显缓解。
三、讨论
  1、下腔静脉滤器的置入及回收:对于下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器主要是防止肺动脉栓塞的发生。当这种危险消除时,应及时将滤器回收[4]。在所有置入滤器的患者中,滤器中存在血栓的发病率为12-19%。如果滤器存在大块血栓,也会增加回收过程中的肺栓塞率[5]。如果溶栓后造影发现,下腔静脉拦截血栓,则行导管碎栓或继续调整导管头端在滤器下端继续溶栓治疗;如果股静脉及髂静脉血栓已完全溶解,则及时取出滤器。我国的专家共识中也指出[6]:造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失,可以取出滤器。
  2、溶栓导管入路:溶栓导管的入路主要有以下几种,颈内静脉、健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉及患侧小隐静脉等方法。不同入路各有其优缺点,我们采用的入路是经患侧彩超引导下穿刺腘静脉。彩超引导下穿刺成功率高,并发症较少。彩超引导时可采用横切图像,能够清楚显示腘静脉与腘动脉之间的关系,穿刺针进入静脉的途径也非常清晰,避免了穿刺过深进入腘动脉。经腘静脉入路的优点是顺血流方向,不易损伤瓣膜;其缺点是患者需要采取俯卧位,在行滤器置入后需要改变病人体位。若不方便改变体位,也可通过小隐静脉切开置管溶栓[7,8]。
  3、导管溶栓治疗(CDT):目前导管接触溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段之一,使得深静脉主干通畅性的恢复、深静脉瓣膜功能的保存等方面得到了很大的提高,后期可明显降低血栓后综合征的发生率[9,10]。Patterson[11]等指出,导管直接溶栓与全身抗凝相比,具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症等优点。存在髂静脉闭塞时,流出道不通畅,静脉内血液淤滞,仅仅行CDT溶栓效果可能较差。我们采用的办法是:造影明确髂静脉有狭窄或者完全闭塞时,以小球囊(直径4-6mm)扩张髂静脉狭窄或者闭塞后,再放置溶栓导管。当髂静脉完全闭塞导丝不易通过时,可以用肝素盐水冲击,导丝沿着冲出的小缝隙可顺利通过。使用小球囊扩张的目的是建立部分血流通道,以利于激发全身纤溶系统与局部血栓充分作用,溶栓效果较佳;同时也避免了大球囊扩张增加肺动脉栓塞的风险。通过溶栓导管脉冲式注入溶栓药物,可以使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加,增强了溶栓药物的溶栓效果。同时可以减少药物用量及使用时间,减少颅内及消化道出血并发症的发生 [12]。
  4、髂静脉狭窄或闭塞:左侧下肢深静脉血栓发生率远高于右侧,左髂静脉流出道严重狭窄或闭塞时,成为下肢深静脉血栓形成的病因及其后期复发的主要原因[13]。张柏根[14]等指出导管直接溶栓治疗时,如存在骼静脉受压综合征,应采用球囊导管扩张和(或)支架植入术予以纠正。对髂静脉狭窄的处理可以使流出道通畅,避免复发[15]。李彦州等[16]认为,如髂静脉狭窄在50-70%之间,以球囊扩张为主。狭窄>70%时主张联合支架植入,以提高通畅率。我们发现溶栓结束后,多数患者髂静脉狭窄程度会减轻,通过球囊扩张可以恢复髂静脉的有效血流;对于扩张后回缩明显,仍有严重狭窄的则放置支架。
典型病例
  患者,女性,52岁。
  左下肢色素沉着2年,突发左下肢肿胀6天(图1)。

 
图1
  诊断:左下肢深静脉血栓形成,Cockett综合征
  拟行下腔静脉滤器置入+左下肢置管溶栓+球囊扩张术。
  1.下腔静脉造影加下腔静脉滤器置入术(图2)
 
图2
  2.左髂静脉造影发现髂静脉闭塞伴血栓形成,大量侧枝循环开放(图3)
 
图3
  3.髂静脉球囊扩张(图4)
 
图4
  4.置入溶栓导管(图5)
 
图5
  5.术后4天造影,血栓已大部分溶解,侧枝循环较前减少(图6)。
 
图6
  6.再次球囊扩张后造影,侧枝循环消失(图7、8)
 
图7

图8
  术后处理:华法林抗凝6个月;长期穿弹力袜;定期彩超复查。

参考文献
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[16]李彦州,温志国,杜丽苹,等.Cockett综合征并发深静脉血栓形成的腔内治疗[J]中华普通外科杂志,2013,5(28):368-370.


    2017/1/28 12:24:18     访问数:2093
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