起搏器设置不当引起晕厥一例

病情介绍
  患者,女性,60岁,因病态窦房结综合征、窦房传导阻滞,最长RR间期3.1秒,于2016年5月置入VVI起搏器,型号为ST.JUDA 单腔兼容核磁起搏器2124,术中测试起搏阈值0.5V,R波振幅4.5mv,阻抗460欧姆。起搏器置入术后4个月,于2016年9月,无诱因坐位时发作晕厥一次,行脑核磁检查未见异常,心脏超声结果为EF 56%,左室舒张末直径48mm,心脏形态、功能、血流未见异常,血气分析未见异常,根据晕厥发作的诱因和特点,排除脑源性晕厥、血管迷走神经性晕厥和肺栓塞晕厥。心电图检查显示起搏间期1.2秒和1秒交替出现。程控起搏器发现起搏基础频率60次/分,滞后频率50次/分,起搏阈值1V,感知阈值2.5mV。并有5次快心室率事件,其中一次与患者晕厥时间吻合。腔内心电图显示为室速发作,5次快心室率事件室速发作前均为室性早搏伴滞后频率所致长短周期现象(图1),分析室速罪魁祸首为心动过缓所致快速心律失常,给予如下处理:第一,关闭滞后频率。第二,鉴于患者心室电极感知阈值偏低,打开了autosense功能,可以自动调整感知灵敏度,尽量减少不必要的心室起搏。第三,打开EGM心室单极头端通道,记录心律失常事件,如果经过这次程控之后仍旧出现室速发作,仍旧可以有迹可寻。经3个月随访,室速现象消失。


图1
讨论
  置入永久起搏器时治疗缓慢性严重心律失常的一种有效措施。本例患者起搏器置入术后发作室速,分析原因如下:第一,滞后所致长短周期,起搏器心内电图记录可以证实。第二,为什么没做起搏器之前患者没有室速发作?比较合理的解释就是患者的VVI起搏,对于病态窦房结综合征的患者,AAI起搏无疑是最适合的起搏模式,而病态窦房结综合征患者有很大几率发展为双结病变,即窦性心动过缓和房室传导阻滞同时出现,为了避免患者今后并发房室传导阻滞而二次手术,置入双腔起搏器成为病都综合征患者最常用的治疗手段。而本例患者为病都综合征患者,置入VVI单腔起搏器,做起搏器之前,患者的心室除极顺序是生理性的,即是房室结下传的,而VVI起搏时心室的除极顺序是由心尖部开始,这样的除极顺序加上长短周期,甚至于没有长短周期,仅仅因为心动过缓是一个早搏就诱发了室速。早在1976年Mark E等[1]就报道过类似事件,当时由于起搏器体外程控尚没有实现,最终两例患者都是通过更换不带有滞后频率且起搏频率为80次/分的起搏器而避免了频繁的室速发作。
  针对以上分析,进行了关闭了滞后频率的处理,减少长短周期;因患者感知阈值较低,打开autosense功能,可以自动调整感知灵敏度,尽量减少不必要的心室起搏;打开EGM心室单极头端通道,结合感知放大器一起,如果经过这次程控之后仍旧出现室速发作并记录,可以考虑进一步增加起搏基础频率至70次/分,或者我们进一步做冠脉造影明确有无无症状心肌缺血,以及进一步考虑消融室早甚至更换成ICD。
  总结:起搏器不是万能的,置入起搏器后可能会由于不恰当的设置引起灾难性的事件,病都综合征患者最好的选择起搏模式是AAI起搏,如果由于各种原因不能进行AAI起搏而采用VVI起搏,尽量关闭滞后频率,避免此类室速发作。另外,起搏器作为记录事件发作的EGM,如体内HOlter,在关键时刻可作为诊断依据。

参考文献
1 Mark E, Thompson, MD et al. Undesirable Cardiac Arrhythmias Associated With Rate Hysteresis Pacemakers[J]. The America Journal of CARDIOLOGY. 1976, 38(11): 685-688


    2017/1/20 10:11:22     访问数:1191
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