急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗策略

作者:鄢华[1] 徐承义[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
  心肌梗死后并发室间隔穿孔(ventricular septum rupture,VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)少见而严重的机械并发症之一。AMI后及时的再灌注治疗,主要包括静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗,将VSR发生率由再灌注时代前的1%~2%降低至目前的0.25%~0.31 %。GUSTO-I研究显示VSR发生率0.2%,平均发生时间1 d,30 d死亡率73.8%,年龄、前壁心肌梗死、女性、吸烟是心梗后发生VSR的独立预测因素。
AMI合并VSR的治疗策略包括术前支持治疗、外科手术治疗以及经皮导管介入封堵术。
一、 术前支持治疗
  AMI合并VSR往往存在严重的肺水肿和心源性休克,术前支持治疗的目的主要是通过药物和/或非药物的方式减轻心脏后负荷。常用的药物包括硝酸酯、磷酸二酯酶III抑制剂(米力农、氨力农等)、左西孟旦等。器械支持包括IABP、IMPELLA、ECMO、VAD等,必要时有创或无创正压通气,最新欧美指南指出,AMI患者因机械并发症出现休克或血流动力学不稳定时置入IABP是IIa类推荐。
二、外科手术治疗
  外科手术治疗是VSR首选治疗方式,一旦确诊,应行急诊外科手术修补,同时进行冠脉搭桥术,以期改善预后。
  美国胸外科医师学会数据库在1999~2010年间,共纳入2876例VSR患者,其中合并心源性休克的患者占51.7%,平均手术死亡率42.9%。手术死亡率与AMI起病时间具有显著相关性,起病7d内手术死亡率54.1%,起病超过7d手术死亡率18.4%,而起病6h内手术死亡率最高,接近70%。手术死亡率与手术状态亦存在明确相关性,择期手术死亡率13.2%,急诊手术死亡率56.0%,抢救手术死亡率80.5%。
  指南推荐VSR合并休克或血流动力学不稳定,需行急诊外科手术,但现实的问题是急诊手术具有较高术后死亡率。该如何权衡?临床经验告诉我们,手术时机取决血流动力学,稳定则AMI起病3~4周后手术,不稳定或VSR孔径超过15mm可考虑尽早手术。
三、经皮导管介入封堵术
  武汉亚洲心脏病医院病例分享(略)。武汉亚洲心脏病医院在2013~2016年间VSR病例52例,其中实施介入封堵8例(慢性期封堵,全部存活出院)。
  国内朱鲜阳等人的研究发表在欧洲介入心脏病学杂志上,研究纳入2001~2011年间中国5个大型心脏中心35例接受介入封堵术治疗的VSR患者。13例患者因休克合并严重低血压,需IABP辅助,在2周内(急性期)实施介入封堵术,平均时间5d。22例慢性期封堵(发生VSR>2周,平均时间23d)。研究结果显示住院期间死亡率14.3%,存活出院患者3年随访存活率100%,5年随访存活率93.3%。
  经皮导管介入封堵术具有创伤小、耗时短、费用低、成功率高、住院期间病死率低等优点。AMI合并VSR有以下情况时首选介入封堵术:1.直接经皮冠状动脉介入术后晚发VSR或冠脉病变适合行经皮冠状动脉介人治疗;2.高龄或拒绝外科手术治疗;3.VSR直径:破裂孔直径≤15 mm;4.外科术后大量残余分流。AMI合并心源性休克或血流动力学不稳定,可实施紧急介入封堵术,但急性期死亡率高,尽可能在慢性期实施介入封堵。残余分流是介入封堵术后最常见并发症,随访过程中逐步改善。

    2017/1/6 9:49:49     访问数:1304
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